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罕見病例:HIV/AIDS 相關的難治性乳糜胸

2016-12-12 來源:武夷呼吸中心  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:目前對于乳糜胸的治療有不少干預措施,包括:胸腔引流、飲食控制(減少或停用脂肪攝入)、胸膜固定術和胸導管結扎術。但是對于乳糜胸目前尚無對應指南推出,特別是難治性乳糜胸患者。

  日本長崎大學醫(yī)院感染科Tanaka醫(yī)生等報道了一例HIV/AIDS相關的非結核分枝桿菌感染(NTM)所致的難治性乳糜胸病例,文章發(fā)表在近期出版的thorax上。

  患者,男性,38歲,2011年12月因發(fā)燒和急性腹痛至當?shù)蒯t(yī)院就診。入院后發(fā)現(xiàn)有腹腔淋巴結腫大,CD4計數(shù)為25/mm3,HIV病毒載量為490000/mL,診斷為HIV感染,給予轉入長崎大學醫(yī)院感染科行進一步評估和治療。

  入院后行全身CT檢查,發(fā)現(xiàn)有廣泛淋巴結腫大(特別是腹部),但無胸水或胸腔積液(圖1A、B)。糞便、骨髓和腹部淋巴結標本顯示為抗酸桿菌染色陽性??紤]診斷為播散性NTM,骨髓和淋巴結標本通過16SrRNA基因序列分析提示為日內瓦分枝桿菌感染。

  圖1A:2011年時,無胸腔積液;B:2011年時,有腹部淋巴結腫大;C:2012年時,有少量胸腔積液;D:2012年時,有腹腔淋巴結腫大;E和F:乳糜胸;G和H:2013年時,胸腔積液加重

  給予雷特格韋+替諾福韋+恩曲他濱抗逆轉錄病毒治療,克拉霉素+乙胺丁醇+利福平+鏈霉素抗NTM治療,同時給予強的松0.5mg/kg/天預防免疫重建綜合征的發(fā)生。

  治療后,患者腹部淋巴結腫大無緩解,繼而出現(xiàn)了復發(fā)性腸絞窄和腸梗阻,需外科手術干預方可緩解。8個月治療后,患者腹部癥狀顯著緩解,但腹部淋巴結腫大無改善。

  治療1年后,即2012年12月,患者出現(xiàn)了腹水和乳糜胸(圖1C-F)。播散性NTM使胸導管阻塞或破壞是導致乳糜胸發(fā)生的一個可能病因。

  到2013年4月,患者雙側胸腔積液呈進行性加重(圖1G、H)。淋巴顯像證實存在淋巴管阻塞和胸導管漏(圖2A-C)。

  圖2動態(tài)淋巴顯像圖像:A:下肢注入示蹤劑Tc-99m淋巴顯像示,腹部水平淋巴管梗阻;B:胸導管淋巴顯像示,注入示蹤劑8小時后,示蹤劑在腸道積聚(沒有在胸部);C:在注入示蹤劑24小時后,示蹤劑在胸部積聚

  目前已有不少文獻報道過AIDS相關乳糜胸病例,往往與卡波西氏肉瘤和結核密切相關,但是尚無NTM相關乳糜胸病例被報道。這類患者存在持續(xù)免疫球蛋白的丟失,T淋巴細胞進入胸腔積液中,這都會導致免疫抑制的發(fā)生;因此這類患者的預后和生存率均較差,除非乳糜胸能得到有效控制。

  目前對于乳糜胸的治療有不少干預措施,包括:胸腔引流、飲食控制(減少或停用脂肪攝入)、胸膜固定術和胸導管結扎術。但是對于乳糜胸目前尚無對應指南推出,特別是難治性乳糜胸患者。需行進一步研究以推出針對乳糜胸長效管理和治療的指南,特別是對于那些免疫功能低下的患者(如:合并HIV/AIDS)。

  由于各種原因流經胸導管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔內稱為乳糜胸。乳糜胸的發(fā)生與胸導管損傷或閉塞有關。胸導管起始于第1或第2腰椎前方的乳糜池,是將乳糜從腹腔轉運至中心靜脈系統(tǒng)的最主要的淋巴管。

  胸導管從主動脈裂孔進入胸腔后,在食管后脊柱前行走于主動脈與奇靜脈之間,在第4或第5胸椎水平轉至椎體左側再向上匯入左頸內或左鎖骨下靜脈。這樣的解剖結構可以解釋為何乳糜胸可發(fā)生于任何一側或雙側胸腔。

 

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