在這項(xiàng)研究中Brinkmann及其同事報(bào)道了艾弗·劉易斯（Ivor－Lewis）食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率（包括術(shù)中常規(guī)予以膈肌上胸導(dǎo)管結(jié)扎的患者）。此外，研究者分析其相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并對(duì)患者的后續(xù)治療方案予以描述。

　　據(jù)該研究報(bào)道，我們?nèi)匀徊恢廊绾未_定哪些患者可以選擇保守管理，那些患者需要選擇手術(shù)干預(yù)，且再次手術(shù)干預(yù)的時(shí)間窗并不明確。不幸的是，這項(xiàng)研究并沒(méi)有比較不同治療方法間的差異，也沒(méi)有分析術(shù)后乳糜患者的干預(yù)時(shí)間。

　　然而，該研究確實(shí)說(shuō)明兩點(diǎn)：（1）食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管常規(guī)結(jié)扎可降低術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率；（2）胸導(dǎo)管通?？删_定位，可以再次予以結(jié)扎，而不是需要整塊結(jié)扎。

　　盡管該研究中作者指出病人的術(shù)后護(hù)理按程序進(jìn)行，但這種做法可能顯得過(guò)于教條主義。我們看到，該文中胸管的拔除時(shí)機(jī)只是基于胸管引流量，而沒(méi)有關(guān)注是否開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

　　該研究中作者描述患者在術(shù)后第7天才開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這比大多其他研究和腸梗阻的患者均較遲。再次手術(shù)的時(shí)間尚不清楚，Brinkmann及其同事報(bào)道乳糜胸引流量大的患者，在診斷明確后第二天即再次接受胸導(dǎo)管結(jié)扎。

　　但是為什么是第二天？還有，為什么是食管癌術(shù)后再次胸導(dǎo)管結(jié)扎的中位時(shí)間為13天？按理來(lái)說(shuō)，中位時(shí)間應(yīng)該更短才對(duì)。

　　雖然對(duì)于引流量中/低度患者的治療存在爭(zhēng)議，但是大多數(shù)胸外科醫(yī)生都同意對(duì)于高引流量的患者應(yīng)進(jìn)行早胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)或再次結(jié)扎（文獻(xiàn)定義為1000ml/d，本研究中為20ml/kg/d）。

　　至于采取胸腔鏡，開(kāi)胸或胸導(dǎo)管栓塞術(shù)則依賴(lài)于不同醫(yī)療中心的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)。研究者支持這一策略；然而，他們的研究中并沒(méi)有解決這一具體問(wèn)題（高引流量乳糜胸患者治療時(shí)間窗）。

　　在這項(xiàng)研究中，中引流量的乳糜胸患者再次接受胸導(dǎo)管結(jié)扎的中位時(shí)間為29天，該研究提示外科治療可能是較為有效的治療手段，并且許多其他研究也支持這一結(jié)論。雖然本組只有4例患者，早期干預(yù)中引流量的乳糜胸（以及引流量）可能是最好的策略。

　　該研究報(bào)道了艾弗·劉易斯食管切除術(shù)的大型臨床研究經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后乳糜胸發(fā)生率低，且認(rèn)為對(duì)于中/高引流量的乳糜胸患者早期再次結(jié)扎是一項(xiàng)成功德治療策略。但是，仍然存在幾個(gè)問(wèn)題。

　　例如，中引流量的乳糜胸患者，保守治療多久較為合理，以確定這些瘺口可以轉(zhuǎn)為低引流量或可能無(wú)需手術(shù)就能解決？在這些患者中，什么是輔助療法有助于避免再手術(shù)（中鏈甘油三酯飲食，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，生長(zhǎng)抑素）？目前的營(yíng)養(yǎng)狀況如何影響治療決策？那些早期再手術(shù)不理想的患者可接受胸導(dǎo)管栓塞（例如，并發(fā)肺炎或其它術(shù)后并發(fā)癥的患者）？胸導(dǎo)管栓塞在所有患者中的作用如何？

　　最后，我們非常感謝Brinkmann及其同事為我們分享這么大樣本的治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。17例食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后失敗的患者，這種失敗在技術(shù)上是否可以避免？再次手術(shù)中研究者發(fā)現(xiàn)了什么？如果隔肌上再次結(jié)扎可使患者治療成功，那么為什么初次手術(shù)時(shí)不在所有患者均接受該方案呢？

　　食管癌術(shù)后乳糜胸較為罕見(jiàn)，如果在切除時(shí)即進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)這種可能性就更小了。胸導(dǎo)管結(jié)扎時(shí)最好精確地識(shí)別，而不是整塊結(jié)扎。盡管乳糜胸罕見(jiàn)，但它是一個(gè)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如果不及時(shí)解決會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，脫水等。

　　Brinkmann及其同事倡導(dǎo)早期再次結(jié)扎，其他文獻(xiàn)也支持該治療策略。雖然該研究中使用再次開(kāi)胸，當(dāng)然也可以選擇胸腔鏡和胸導(dǎo)管栓塞替代。

　　研究原文概述：IvorLewis經(jīng)胸食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率及處理方案

　　乳糜胸是食管癌術(shù)后的主要并發(fā)癥。由于最近的研究在患者特征和外科手術(shù)方面存在明顯的異質(zhì)性，來(lái)自德國(guó)的Brinkmann等開(kāi)展了一項(xiàng)研究，該研究報(bào)道經(jīng)胸食管癌根治術(shù)＋二野場(chǎng)淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)病率及其最佳治療方案，研究結(jié)果發(fā)表在近期的JTCVS雜志上。

　　該研究納入U(xiǎn)niversityofCologne2005年1月－2013年12月間906例接受經(jīng)胸食管切除術(shù)的食管癌患者的資料。En-bloc食管切除的患者術(shù)中常規(guī)予以膈肌上胸導(dǎo)管結(jié)扎。研究者分析乳糜胸相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并對(duì)后續(xù)治療方案進(jìn)行了描述。

　　該研究中共17例（1.9％）艾弗·劉易斯（Ivor－Lewis）食管癌術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸。15例患者需再次開(kāi)胸手術(shù)治療，并再次進(jìn)行結(jié)扎。所有患者胸導(dǎo)管結(jié)扎均獲成功。2例患者初次食管切除后90天內(nèi)死亡。初次食管切除和再次開(kāi)胸間的平均時(shí)間為13天。再次手術(shù)時(shí)患者的日均胸管引流量為1900ml。2例患者胸腔引流量不超過(guò)1000ml/天。這兩例患者予以胸腔閉式引流和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)保守治療而達(dá)到治愈的目的。

　　經(jīng)胸食管癌根治術(shù)＋預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎后患者出現(xiàn)乳糜胸罕見(jiàn)。當(dāng)患者術(shù)后乳糜胸引流量較多時(shí)早期予以再次開(kāi)胸胸導(dǎo)管結(jié)扎是安全的，且有助于縮短患者的恢復(fù)時(shí)間。對(duì)于引流量較少的患者可采取保守治療的方法。研究者推薦對(duì)于術(shù)后胸管引流量大于10ml/kg的患者可再次行開(kāi)胸胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

　　附：乳糜胸的診斷治療方案

　　盡早發(fā)現(xiàn)并處理乳糜漏對(duì)乳糜胸的預(yù)后至關(guān)重要。由于患者術(shù)前禁食過(guò)夜，故術(shù)中乳糜漏很難察覺(jué)。醫(yī)師可通過(guò)術(shù)前口服牛奶、黃油增加乳糜流量，或術(shù)中經(jīng)十二指腸管注射亞甲藍(lán)觀察胸液的顏色變化確定胸導(dǎo)管破口；也可通過(guò)胸管引流液的量，性狀及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查確診乳糜胸。此外，研究證實(shí)淋巴管造影術(shù)對(duì)于乳糜胸的診斷具有較高的敏感性與特異性，并且可有效堵塞引流量少于500ml/天的乳糜胸。

　　非手術(shù)治療

　　對(duì)于有癥狀的乳糜胸，首要應(yīng)行胸腔閉式引流以緩解肺壓縮性呼吸窘迫導(dǎo)致的胸腔內(nèi)高壓。對(duì)于日引流量小于500ml的乳糜胸可行保守治療，包括

　　1.膳食管理：減少口腔及腸內(nèi)脂肪攝入以減少乳糜液的產(chǎn)生和藥物治療，常用藥物為奧曲肽與生長(zhǎng)抑素，其可抑制生長(zhǎng)激素，胰高血糖素、胰島素的分泌及淋巴管排泄。

　　2.胸膜固定術(shù)：可單獨(dú)使用或者結(jié)合胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療難治性乳糜胸。常用的胸膜固定藥物包括四環(huán)素、諾環(huán)素、博萊霉素、OK-432、聚維酮碘與滑石粉。

　　手術(shù)治療

　　1.胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)：胸腔鏡輔助（VATS）或開(kāi)胸直視下直接結(jié)扎胸導(dǎo)管可有效治療乳糜胸。若多部位發(fā)生乳糜漏或乳糜漏部位不能確定，可直接結(jié)扎主動(dòng)脈裂孔近端的胸導(dǎo)管。

　　2.胸腹分流術(shù)：主要用于處理難治性乳糜胸，包括Denver胸腹分流術(shù)和選擇性被動(dòng)LeVeen胸腹分流術(shù)，放置的胸導(dǎo)管分流器可將乳糜液引流至其可被吸收的腹腔。已有大量文獻(xiàn)證明此法可有效治療全腸外營(yíng)養(yǎng)患者的乳糜胸。但因其并發(fā)癥較多（包括分流閉塞、纖維蛋白凝塊、感染、皮膚糜爛、氣腹等）故需慎用。

　　3.胸導(dǎo)管經(jīng)皮栓塞術(shù)：可用于治療已經(jīng)確認(rèn)乳漏位置的難治性乳糜胸。使用微導(dǎo)管連接胸導(dǎo)管并使用金屬線圈進(jìn)行栓塞治療，雖然在技術(shù)上存在很大難度，但67%的置管成功率和高達(dá)90%的治愈率使其在乳糜胸的治療領(lǐng)域有良好的前景。