基層衛(wèi)生院是我國醫(yī)療體系中的網(wǎng)底，其對(duì)分級(jí)診療起到了關(guān)鍵作用。而當(dāng)下，基層衛(wèi)生院存在五大困境：過分強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生工作、基層基藥目錄不全、新績效考核吃大鍋飯、醫(yī)師規(guī)培留不住人才、醫(yī)保“總額預(yù)付”嚴(yán)重制約發(fā)展。這五大難點(diǎn)不解決，基層醫(yī)療將很難發(fā)揮自身的作用。

衛(wèi)生院是我國醫(yī)療體系中的網(wǎng)底，其業(yè)務(wù)能力的高低對(duì)分流病人起到了重要的作用，但給予厚望的衛(wèi)生院卻己逐漸走向消亡。

醫(yī)改政策造成了衛(wèi)生院服務(wù)的弱化

衛(wèi)生院人的業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的，常見病、多發(fā)病能夠就地解決，有效緩解大醫(yī)院人流；衛(wèi)生院服務(wù)能力不強(qiáng)的，常見病、多發(fā)病就流失到縣市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加重大醫(yī)院的就診壓力。

醫(yī)改的作用，就是要提高衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力，強(qiáng)化衛(wèi)生院的分級(jí)診療作用。但是經(jīng)過此輪醫(yī)改，衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力弱化是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。

這是與醫(yī)改強(qiáng)基層的目標(biāo)背道而馳，再這樣下去，真的不知道衛(wèi)生院還能夠撐多久？

醫(yī)改前，衛(wèi)生院得到政府的投入雖然微不足道，但是出于維持自我生存的需要，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)能力抓得還是很緊的。也確實(shí)有一定的服務(wù)能力，能夠?yàn)楫?dāng)?shù)氐睦习傩战鉀Q常見病、多發(fā)病的診療。

醫(yī)改后，本應(yīng)該寄予厚望的衛(wèi)生院服務(wù)能力不升反降，導(dǎo)致大量的病人無序地流入上面各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為什么會(huì)出現(xiàn)這種狀況呢？原因是復(fù)雜的、多方面的，但是醫(yī)改的幾個(gè)政策和措施的實(shí)施起到了一個(gè)推波助瀾的作用。

一、過分強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生工作，醫(yī)生無時(shí)間看病

當(dāng)前過分強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生工作，導(dǎo)致衛(wèi)生院精力分散、醫(yī)療業(yè)務(wù)能力下降。公共衛(wèi)生很重要是不錯(cuò)，加強(qiáng)公共衛(wèi)生能力建設(shè)也是應(yīng)該的。

但是當(dāng)前公共衛(wèi)生工作占了衛(wèi)生院很大一部分精力，不管是衛(wèi)生院還是衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員都有大量的時(shí)間和精力在落實(shí)農(nóng)民健康體檢、學(xué)生體檢、幼托機(jī)構(gòu)體檢、育齡期婦女體檢、為轄區(qū)內(nèi)每一個(gè)居民建立健康檔案、開展慢性病管理、實(shí)施健康教育等等，還有一些本不應(yīng)該由衛(wèi)生院承擔(dān)的扶貧事務(wù)性工作。

醫(yī)改前，衛(wèi)生院雖然也擁有預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、計(jì)劃生育等功能，但是由于要自謀生路養(yǎng)活自己，醫(yī)療業(yè)務(wù)能力是衛(wèi)生院能夠保證能吃飯的看家本領(lǐng)，一直不敢放松。

在2003年的非典之后，國家對(duì)基層公共衛(wèi)生投入加大，并明確了衛(wèi)生院是以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生為主要職責(zé)的，這是好事。

于是三大類十二項(xiàng)（有的省份甚至更多）公衛(wèi)工作要求開展落實(shí)，那些考核的指標(biāo)看起來都要半天何況要正真落實(shí)。但是由于國家對(duì)公衛(wèi)工作重視，投入也大。

有些衛(wèi)生院光靠公衛(wèi)資金就可以養(yǎng)活自己，這樣下來醫(yī)療業(yè)務(wù)能力下降不可避免了。一個(gè)單位、一個(gè)醫(yī)生的精力都是有限的，在一件事上花的精力多了，其他事情上的精力肯定少些，這是一個(gè)常識(shí)。衛(wèi)生院花大量的精力在公共衛(wèi)生工作上，醫(yī)療業(yè)務(wù)下滑是可以預(yù)見的。

二、基層基藥目錄不全，患者流入縣醫(yī)院

本來，公共衛(wèi)生工作分擔(dān)了衛(wèi)生院的精力還不足以馬上弱化業(yè)務(wù)能力?？墒轻t(yī)改實(shí)施的兩個(gè)重大政策一舉摧毀了衛(wèi)生院尚存的醫(yī)療服務(wù)能力。

一是基本藥物制度的實(shí)施?；舅幬镏贫缺疽馐菫榱艘?guī)范基層用藥，降低老百姓的用藥負(fù)擔(dān)、緩解看病難、看病貴的一大殺招。

可是沒想到的是，這一招直接把衛(wèi)生院的服務(wù)能力砍的七零八落。衛(wèi)生院能看的病，沒有藥。于是乎，大量本不應(yīng)該流出的病人不得不涌入縣市級(jí)大醫(yī)院購藥。

后來，有關(guān)部門對(duì)此也有察覺，于是各省紛紛出臺(tái)各省的補(bǔ)充目錄，這些目錄的品種比國家的基本藥品還要多?？墒?，病人已經(jīng)流失，再要回流就難了！

三、新績效考核等同吃大鍋飯

另一大殺招是績效考核。這招也挺絕的！原有衛(wèi)生院有一套經(jīng)過市場(chǎng)和單位認(rèn)可的獎(jiǎng)勵(lì)考核機(jī)制，體現(xiàn)的是多勞多的、獎(jiǎng)勤罰懶?？冃б粚?shí)施，總量一控制?？吹亩嗟囊捕嗖涣藥讉€(gè)錢，看的少的、不做的，也少不了多少。

于是乎，大鍋飯回潮。同時(shí)導(dǎo)致不少技術(shù)骨干流失。衛(wèi)生院的外科、產(chǎn)科、特色科室明顯萎縮。這兩大政策沒有起到應(yīng)有的作用，倒是對(duì)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)發(fā)展上來了一個(gè)釜底抽薪，實(shí)在是令人扼腕嘆息！

四、住院醫(yī)師規(guī)培斷了衛(wèi)生院的未來

衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)能力越來越弱化了，沒料到衛(wèi)計(jì)委的一大舉措橫空出臺(tái)，這招太狠了，可以說直接斷了衛(wèi)生院的未來！

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是針對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作前的專業(yè)培訓(xùn)，可以有效提升醫(yī)學(xué)生的綜合業(yè)務(wù)能力，為今后進(jìn)入專科提供基礎(chǔ)。

這是國際通行有效的培養(yǎng)模式。這對(duì)二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是一件好事，對(duì)衛(wèi)生院等底層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說這是一場(chǎng)災(zāi)難。衛(wèi)生院招錄一個(gè)本科生來就不容易，一下子再規(guī)陪三年，三年后他還得回到與規(guī)培醫(yī)院相差不知多少倍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院？

換做是你，你愿意么？而且現(xiàn)在不少二三級(jí)醫(yī)院招錄醫(yī)務(wù)人員時(shí)把規(guī)培作為一個(gè)必要條件。這不是虹吸效應(yīng)的新手段段么？

衛(wèi)生院拿什么與二三級(jí)醫(yī)院來比拼：收入？業(yè)務(wù)水平？職業(yè)前景？哪一個(gè)都比不上人家！沒有新鮮血液的補(bǔ)充，衛(wèi)生院還會(huì)有未來么！

在國家醫(yī)改中，強(qiáng)基層一直是一個(gè)重點(diǎn)，但是并沒有注意到衛(wèi)生院與二三級(jí)醫(yī)院之間存在的巨大的差異，簡單籠統(tǒng)地套用醫(yī)院的管理模式必定失敗。

是時(shí)候要建立對(duì)衛(wèi)生院實(shí)施區(qū)別于二三級(jí)醫(yī)院的分級(jí)管理模式了，明確衛(wèi)生院的工作，合理界定醫(yī)療業(yè)務(wù)與公共衛(wèi)生范疇，配備相應(yīng)的人員。

五、醫(yī)保“總額預(yù)付”嚴(yán)重制約了衛(wèi)生院的發(fā)展

有人說：“醫(yī)保最大的惡是讓每個(gè)善良的醫(yī)生不得不去做惡。”

對(duì)于醫(yī)保的惡很多人都沒有直接的感受，可對(duì)于醫(yī)生的惡他們卻都有著所謂最深的體驗(yàn)，而且當(dāng)論及這所謂的惡時(shí)都會(huì)給人一種意猶未盡的感覺。

可是對(duì)于這種所謂的惡，其實(shí)醫(yī)務(wù)人員又何嘗不是懷有著最深的厭惡和痛絕。醫(yī)保資金的過快增長，有醫(yī)生“過度治療，過度檢查的問題”，但最根本的問題，是健康扶貧。

貧困人員住院，不用交一分錢押金，而且報(bào)銷比例很高，如果是患大病，可以總報(bào)銷百分之九十多。有許多人，不該住院也要求住院，住院了就不想走了，賴床病人時(shí)有發(fā)生。醫(yī)生真的也很難！

我一直都在呼吁醫(yī)生應(yīng)該做好自己的本職工作，醫(yī)生的本職工作是什么？其實(shí)對(duì)于大多數(shù)醫(yī)生來說就四個(gè)字：救人治病。

可是現(xiàn)實(shí)卻并不是如此，很多醫(yī)生已經(jīng)不得不像個(gè)會(huì)計(jì)家，謀略家，甚至是“惡人”一樣與患者、與家屬、與領(lǐng)導(dǎo)、與醫(yī)保政策斗智斗勇。

醫(yī)生作為一種職業(yè)本該就應(yīng)純粹，救人治病這么重要的事怎么能夠因?yàn)槠渌鴴仐壸畛鯊尼t(yī)的理想呢？可如果你不去做出改變，你會(huì)發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)有體制下根本就寸步難行。

別人獎(jiǎng)金都幾千幾萬，而你干著最累的活，操著最深的心，卻拿著保底的獎(jiǎng)金，長期以往，即使是最熱烈的理想都會(huì)被現(xiàn)行打磨的圓潤無比。而偶爾有幾個(gè)不愿意同流合污的要么辭職，要么改行。

以上五點(diǎn)問題在衛(wèi)生院中普遍存在，實(shí)施適合基層衛(wèi)生院的績效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，這樣也許我們基層能夠發(fā)揮出自己的作用。否則，繼續(xù)如此，真的不知道基層還能撐多久！