我國阿片藥物人均用量僅僅是發(fā)達國家的幾十分之一，非常多的疼痛患者疼痛來了全靠“忍”。

阿片類藥物是一類具有依賴性潛力的藥品，這類藥品“使用得當，可以解除病痛，誤用或濫用就會危害健康和社會安定”。長期以來，國際社會不斷制定規(guī)則以加強對阿片類藥物的管制，保證其合法使用并防止濫用。

不久前，美國總統(tǒng)特朗普簽署行政命令，決定成立“打擊阿片藥物成癮危機委員會”，應對美國日益嚴重的藥物濫用和成癮問題，而與之鮮明對比的是阿片類藥物在我國的應用則存在不足，疼痛患者特別是癌癥患者仍然存在疼痛治療不充分的情況。為全面了解及對比國內外阿片和非阿片藥物的供應、消費及應用情況，《醫(yī)師報》特刊登陸軍總醫(yī)院劉端祺教授，中國麻醉藥品協(xié)會秘書長田衛(wèi)星教授、副秘書長段煉教授的文章。

全球阿片劑原料和類阿片藥物的供應與需求

根據(jù)《1961年公約》和麻醉藥品委員會與經(jīng)濟及社會理事會的相關決議，麻管局定期審查影響阿片劑原料供需的動態(tài)。麻管局與各國政府合作，努力保持供需的持久平衡。阿片劑原料的全球庫存量應足以滿足大約一年的全球需求，以便在生產國天氣條件不利等因素導致產量意外下降時，確保醫(yī)療和科研所用阿片劑的供應。

截至2016年，阿片劑原料的全球庫存量足以滿足全球長達14個月的需求，而全球生產量高于這些原料的使用量，因此阿片劑原料全球供應量（庫存量和生產量）滿足全球需求綽綽有余。

過去20年間，類阿片藥物的全球消費量上漲了兩倍以上。1997-2008年阿片劑消費量占類阿片藥物消費總量的百分比在51%~59%間上下浮動，后于2014年升至68%。此后，阿片劑消費量逐漸減少，2016年，降低到61%。用于同樣適應癥的合成類阿片藥物與阿片劑消費量趨勢大體相同，2014年和2016年，合成類阿片藥物消費量占類阿片藥物消費總量的百分比分別為32%和39%。

類阿片鎮(zhèn)痛劑的供應情況

類阿片鎮(zhèn)痛劑是姑息緩和治療所用的基本藥物。該類藥品處方的開具主要是用于治療癌癥，但姑息緩和治療同樣為需要疼痛管理的其他健康狀況（如外科手術和分娩）以及諸如心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、艾滋病毒/艾滋病和糖尿病等慢性疾病之所需。全球每年有550萬名晚期癌癥患者、100萬名晚期艾滋病毒/艾滋病患者和80萬名因意外事故或暴力受到致命傷的患者，以及大量慢性疾病患者、術后康復患者、產婦和兒童患者飽受中度至重度疼痛之苦但卻根本得不到治療或得不到充分治療。世衛(wèi)組織估計，每年有數(shù)以千萬計的人在遭受痛苦的折磨，得不到適當?shù)闹委?。?jù)估算，在臨終前需要姑息緩和治療的2,000萬人中，大約80%生活在中低收入國家。據(jù)世界姑息治療聯(lián)盟表示，全世界每年至少有1億人受益于姑息緩和治療；而在需要姑息緩和治療的人中能夠獲得此種治療的人卻不足8%。

2016年，類阿片鎮(zhèn)痛劑使用已超過每百萬居民每日10,000統(tǒng)計限定日劑量國家為：美國（46090）、加拿大（30570）、澳大利亞（21279）和某些西歐國家其中部分國家，處方藥濫用現(xiàn)象大幅度增加，對此，相關國家的政府現(xiàn)已采取行動，減少此種現(xiàn)象。而對于中國來講，中國人均消費麻醉藥品排名列89位，每百萬居民每日10,000統(tǒng)計限定日劑量僅為230，勉強超過麻管局現(xiàn)明確認為“不足的消費量200”的量。

注：“統(tǒng)計限定日劑量”被麻管局作為用于統(tǒng)計分析目的的一個技術衡量單位加以使用，并非建議處方劑量。麻管局現(xiàn)已明確其認為不足的消費量（類阿片鎮(zhèn)痛劑消費量為每百萬居民每日100-200統(tǒng)計限定日劑量），或嚴重不足的消費量（類阿片鎮(zhèn)痛劑消費量等于或少于100統(tǒng)計限定日劑量）。

美國的藥物濫用危機

2017年3月,就任不久的特朗普總統(tǒng)即簽署行政命令，決定成立“打擊阿片藥物成癮危機委員會”，應對藥物濫用、成癮以及阿片類藥物濫用所帶來的危害，以兌現(xiàn)競選時“遏制阿片類藥物成癮危機”的承諾。

2017年5月，俄亥俄州總檢察長根據(jù)該州使用處方止痛藥者竟然占總人口1/5的事實，起訴5家藥企，指控他們“誤導醫(yī)生相信阿片藥物不會成癮”。2017年7月，打擊阿片類藥物成癮危機委員會順藤摸瓜調查發(fā)現(xiàn)，一些俄亥俄州癮君子經(jīng)常聚集在某些診所，等待醫(yī)生給他們開出大量“止痛藥片”，美國史上最嚴重的醫(yī)保詐騙案由此爆發(fā)。涉案醫(yī)生、護士、藥劑師共412人，金額高達13億美元，其中有120人涉嫌濫開和濫用阿片類藥物。危機委員會隨即向特朗普總統(tǒng)提供了一份調查報告，建議啟動“全國緊急狀態(tài)”，以應對美國全國“日趨濫用阿片藥物的嚴峻形勢”。由于美國已經(jīng)建立了比較完備的藥物大數(shù)據(jù)統(tǒng)計系統(tǒng)，公眾普遍認為，危機委員會的提供的證據(jù)并非空穴來風。

危機委員會報告：2013年至2015年美國人均使用阿片藥物的時間為17.4天，遠高于其他發(fā)達國家。2015年包括處方用藥和海洛因在內的阿片藥物致美國3.3萬人死亡；每天有超過１４０名美國人死于服藥過量，其中91%有生前濫用阿片藥物的記錄。目前累計的阿片藥物依賴者達200萬，僅2016年需入院治療者就有約130萬。由于父母陷入阿片藥物依賴而不能自拔，只得由親屬監(jiān)護的兒童高達300萬之眾。美國財政因此每年要損失大約785億美元，這筆費用主要用于醫(yī)療保險的支付、成癮疾病的治療、刑事司法調查等，給納稅人造成了沉重的經(jīng)濟負擔。此外，《紐約時報》綜合的各州原始數(shù)據(jù)顯示，2016年阿片藥物過量致死人數(shù)超過了5.9萬人，比槍擊和交通事故致死人數(shù)的總和還要多。阿片藥物濫用導致數(shù)以千萬計的美國勞動力的數(shù)量和質量下降，影響了經(jīng)濟的發(fā)展。其嚴重性“前所未見”，造成的危害和死亡“不亞于一場戰(zhàn)爭”。

據(jù)此，特朗普總統(tǒng)2017年8月10日發(fā)表電視講話說，有關阿片藥物使用量的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，阿片藥物濫用已經(jīng)超過警戒線。10月２6日特朗普宣布：全國正式進入為期三個月的公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)。這是繼2009年爆發(fā)甲型H1N1流感后，美國再次宣布公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)。

專家稱，上世紀80年代，美國不少業(yè)內人士認為阿片藥物的成癮性并沒有想象的那么嚴重，不加區(qū)別地聲稱“服用阿片止痛藥不會上癮”，導致處方用藥迅速上升。以俄亥俄州為例，2011年至2015年，使用處方止痛藥高達38億片；2016年則有230萬人使用了處方止痛藥，占該州總人口的1/5。就連國際醫(yī)學界同行也批評，由于多年來對非癌性疼痛治療的管控過于寬松，占全球人口5%的美國，竟然消耗了占全球的80%阿片藥物，“確實太多了，應該管一管了”。為此，2016年美國醫(yī)學協(xié)會甚至刪除了將監(jiān)測疼痛作為生命體征的推薦。近些年來，對非癌痛患者應當減少阿片藥物處方，已在美國醫(yī)生中漸成共識。

2018年3月，影響因子達187的美國腫瘤學期刊《癌癥臨床雜志》登載的《癌癥患者疼痛的現(xiàn)代管理方案》指出“一些醫(yī)生對急性與慢性疼痛差異的了解有限”、“多學科疼痛門診的缺乏”以及“醫(yī)療中心不斷上升的經(jīng)濟壓力”，導致了“臨床醫(yī)生無視病因隨意使用阿片藥物”，這種現(xiàn)象持續(xù)至今已超過15年。1992年—2003年美國濫用處方管制藥物的人數(shù)增加一倍，由750萬增加到1510萬人；2000—2010年阿片類處方藥物的意外服用過量事件發(fā)生率增加近4倍；阿片類藥物過量的情況蔓延至今已變得非常復雜，已不僅限于處方阿片藥物（其中大部分是從朋友/親戚非法獲得的），還包括非法藥物以及含有阿片藥物的復方藥物。該文指出，鑒于“慢性非癌性疼痛患者應用阿片類藥物鎮(zhèn)痛超過4個月的安全性和有效性的數(shù)據(jù)非常有限”，因此，非癌性疼痛的控制標準“應該著重于生活質量的改善和生理功能的恢復，而非單一的降低疼痛評分”。

美國輿論分析認為，一些被稱為“鐵銹地帶”的原來的老工業(yè)基地，已經(jīng)成為毒品孳生和藥物泛濫的溫床，濫用阿片藥物者多來自于社會中下階層的弱勢群體。這是由于中西部和東北部城市（如：底特律），產能衰退或資源枯竭，正經(jīng)歷著漫長的經(jīng)濟調整和痛苦的社會結構轉型，原來龐大的從事技術含量較低或單一技能勞動的就業(yè)群體，被迫處于失業(yè)、半失業(yè)狀態(tài)，生活的困窘狀態(tài)難以解脫，因此抱怨社會，精神不振。其中一部分人對人生失望，開始向阿片藥物或毒品尋求“刺激”，成為這次緊急狀態(tài)下被調查執(zhí)法的主要對象。

近來，美國的阿片藥物風波已經(jīng)歸于平靜，緊急狀態(tài)的實施對美國社會阿片藥物濫用確實起到了一定遏制作用，對藥物濫用必將警鐘長鳴進入常態(tài)。但是，這一風波在我國業(yè)內激起的漣漪并沒有消失，大家普遍關心的是，“美國‘感冒’了，我們怎么辦”。

中國類阿片藥物的供應及應用情況

九十年代初，在國家衛(wèi)生部推動下，癌痛治療三階梯的方法引進到中國，促進中國市場各種類阿片藥物使用，即釋的嗎啡針、片、口服液、栓劑、透皮貼劑、緩控釋制劑都有。同時，已經(jīng)在國際上臨床廣泛使用的羥考酮、芬太尼、曲馬多、丁丙諾啡和氫嗎啡酮等強效鎮(zhèn)痛藥得到了CFDA批準進口或生產。

2000年，中國醫(yī)療嗎啡使用量只有211千克，2016年達到了1600千克，增長了7.5倍。同期相比，2000年全球嗎啡消耗量23.7噸，2016年全球嗎啡消耗量39.6噸，增長不到一倍。中國約占世界20%的人口，而2016年醫(yī)用嗎啡消耗量僅為的4%。2016年中國在癌痛及慢性疼痛治療方面阿片類藥物銷售額僅為15億，全國普通藥品銷售將近兩萬億，阿片類鎮(zhèn)痛藥才占了0.075%。

我國麻醉藥品使用非常不足，姑息緩和治療還處于起步階段。我國每年新發(fā)癌癥病例近400萬，因癌癥死亡者達250萬，四分之三的晚期腫瘤患者伴隨疼痛，其中90%的疼痛級別為中度至重度，需要阿片類藥物進行治療。我國麻醉性止痛藥極低的適用量說明，仍有大量癌痛患者未能得到足夠的止痛治療，合理推廣和使用阿片類藥物解除癌痛患者的痛苦，任重而道遠。

在美國宣布緊急狀態(tài)后不久，我國外交部發(fā)言人即在外交部例會上介紹說：我國對國際關注的一些阿片物質的管控超過聯(lián)合國公約列管種類，尚無阿片物質濫用的情況。中國政府在聯(lián)合國禁毒公約和本國法律框架內，與包括美方在內的各國積極開展合作。這是我國官方就美國阿片藥物危機做的正式表態(tài)，反映了我國政府對阿片藥物使用情況的基本估計。

國際麻管局的統(tǒng)計數(shù)字表明，我國阿片藥物的使用量在有統(tǒng)計的一百多個國家中，盡管已經(jīng)由上世紀80年代的倒數(shù)第幾名，迅速提高到第八十名左右，但就整體而言，在全球仍然處于用量較低的水平。我國占世界20%的人口只消耗了占世界4%左右的阿片藥物，人均用量僅僅是發(fā)達國家的幾十分之一；疼痛患者尤其是癌癥患者沒有充分止痛，仍然是非常普遍的現(xiàn)象。

其實，美國出現(xiàn)的狀況在全球也沒有普遍意義。國際麻管局稱，目前全球仍有大約５.５億人在獲取可待因或嗎啡等含有麻醉藥品的藥物方面機會有限或苦無門路，從而使得全世界７５％的人口得不到適當?shù)奶弁词婢徶委?。盡管本世紀開始以來鎮(zhèn)痛藥的全球用量已經(jīng)增加了一倍以上，但是很多中、低收入國家的人仍然得不到適足的疼痛緩解藥物。其實，即使在歐洲這樣阿片藥物使用較多的地區(qū)，同樣有腫瘤患者止痛不充分的狀況。意大利的一項研究顯示，在2026例腫瘤患者中，有高達33%的患者鎮(zhèn)痛不充分；其中41%中重度癌痛患者甚至未使用過阿片類藥物，20%的重度癌痛患者未使用過任何鎮(zhèn)痛藥物。

在美國惹起禍端的過于寬泛地將阿片藥物用于非癌性疼痛的情況，在我國并不存在。美國的教訓可以起一種“預警”的作用，提示在將阿片藥物用于非癌性疼痛時要格外謹慎。但不要將我國出現(xiàn)的極為個別的偶發(fā)案件，夸大為已經(jīng)形成的流弊；不要將美國對非癌性疼痛治療的限制舉措移植到我國對癌痛患者止痛的管理，使目前我國尚處于比較脆弱的癌痛管理工作倒退。

實際上，我國一直沒有放松過對阿片類藥物的監(jiān)控。2005年《麻醉藥品和精神藥品管理條例》正式實行以來，對麻醉藥品，第一類精神藥品、第二類精神藥品全環(huán)節(jié)均實行統(tǒng)一嚴格的管制措施，核心目標是在合理使用的前提下，嚴防流弊事件的發(fā)生，從生產到使用實行全程管制，不斷提升對醫(yī)療用藥品的監(jiān)測能力。對有可能直接接觸到阿片藥物的醫(yī)生、護士、藥師等相關人員，從來沒有放松過職業(yè)操守的教育，從來沒有放松過對各級醫(yī)療單位的監(jiān)督檢查。嚴防開人情方，嚴防濫用，對監(jiān)守自盜明知故犯的極個別違反犯罪事件及時嚴肅處理，絕不姑息。

2016年全國共采集藥物濫用監(jiān)測調查表27.6萬份，監(jiān)測數(shù)據(jù)報告單位包括強制隔離戒毒機構、禁毒執(zhí)法機構、美沙酮維持治療門診、自愿戒毒機構、社區(qū)戒毒機構、精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院。所得結論為：我國醫(yī)療用藥品濫用大約占全部監(jiān)測數(shù)據(jù)的4.0%，穩(wěn)定在較低水平，藥物濫用形勢總體可控。

即使在美國，“盡管2007年—2013年，癌痛治療不充分的情況下降了約25%，但是仍有三分之一的癌痛患者的疼痛未得到合理治療”。美國的醫(yī)生們普遍缺乏癌痛管理的培訓，在培訓醫(yī)生時也存在杯弓蛇影的心理，“最后往往把關注點側重于鑒別異常的覓藥行為和非癌性疼痛管理。這種培訓與教育醫(yī)生如何安全有效地使用阿片類藥物治療癌痛的目的大相徑庭。”也就是說，美國的問題是不該用藥的人過度使用，應該用藥的癌痛患者沒有得到有效治療的問題；是“旱澇不均，寬嚴失衡”的管理不當問題。不應歸咎于阿片類藥物的使用，更不應歸咎于正常開具處方的醫(yī)生和迫切需要止痛治療的患者。

結語：

美國感冒了，我們正確的做法是戴個口罩防范一下就是了，跟著咳嗽則大可不必，更沒有必要按美國的方子抓藥。多年來，我們堅持的理念是：讓阿片類藥物“管得住，用得上，用得好”，使成千上萬的患者從中受益，也沒有出現(xiàn)太多的流弊，其功至偉，其善大焉。美國走了彎路，我們可以以此為鑒，把路走直些，步子還可以邁得更大些，不能動搖，更不能停步。相信我國的醫(yī)藥學工作者，完全可以心無旁騖堅定地走出一條體現(xiàn)中國阿片類藥物使用管理特色的路子來。