今年全國(guó)“兩會(huì)”期間，全國(guó)人大代表、廣州市第八人民醫(yī)院感染科主任蔡衛(wèi)平建議將艾滋病抗病毒治療納入醫(yī)保門(mén)診特殊病種管理，實(shí)施艾滋病治療分層管理，對(duì)新獲批上市，但還未納入免費(fèi)醫(yī)保目錄的專(zhuān)利藥物，讓患者根據(jù)自身情況有更多的選擇。

事實(shí)上，蔡衛(wèi)平的建議也反映了眼下我國(guó)艾滋病治療用藥的現(xiàn)實(shí)。隨著近些年患者經(jīng)濟(jì)狀況的改善加之新藥不斷涌現(xiàn)，過(guò)去我國(guó)艾滋病免費(fèi)用藥目錄中的藥品已經(jīng)不能完全滿(mǎn)足臨床需求。

也正因如此，已經(jīng)施行超過(guò)十年的艾滋病國(guó)家免費(fèi)用藥目錄正在醞釀?wù){(diào)整。3月9日，在中國(guó)健康媒體記者公益沙龍上，有關(guān)專(zhuān)家透露，目錄調(diào)整的一個(gè)基本原則是在不增加成本的前提下，納入更為安全、有效的藥物。同時(shí)，探索讓患者有更多選擇是未來(lái)進(jìn)一步提升艾滋病藥物可及性的趨勢(shì)。

免費(fèi)用藥目錄進(jìn)行時(shí)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心主任吳昊指出：“艾滋病盡管尚不能治愈，但并不可怕，只要終身服藥完全可以當(dāng)做‘慢性病’管理，但是它會(huì)存在兩個(gè)挑戰(zhàn)，一個(gè)是藥物副作用，一個(gè)是耐藥，把這兩個(gè)問(wèn)題都解決了，艾滋病治療也就不成問(wèn)題了。”

據(jù)悉，我國(guó)正在施行的艾滋病免費(fèi)抗病毒治療藥品名錄共收錄了8種藥物。根據(jù)2016年最新修訂的《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》，所有推薦的一線治療方案均包含三種抗病毒治療藥物，其中包括兩種核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）和一種非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs），即替諾福韋/齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫/奈韋拉平。

該方案盡管已經(jīng)能在一定程度上滿(mǎn)足臨床需要，但相對(duì)于全球臨床用藥趨勢(shì)還有一定距離。當(dāng)前，全球抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療已經(jīng)進(jìn)入“整合酶抑制劑時(shí)代”。2013年美國(guó)的艾滋病治療指南由14個(gè)一線治療選擇變成6個(gè)，6個(gè)里有5個(gè)是整合酶抑制劑。原因是整合酶抑制劑實(shí)現(xiàn)了兩個(gè)重要突破，一個(gè)是安全性，一個(gè)是優(yōu)效性。“原來(lái)藥品有效性約在70%～80%，整合酶抑制劑基本都在90%以上。”

但是對(duì)于國(guó)家免費(fèi)用藥目錄而言，更安全、更優(yōu)效顯然并不是唯一的藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于決策者而言，所面對(duì)的是，中國(guó)艾滋病患者以每年10萬(wàn)人的規(guī)模增加，但免費(fèi)藥物預(yù)算卻非常有限。一個(gè)很簡(jiǎn)單的事實(shí)：盡管近十年全球藥物價(jià)格已經(jīng)從15000美元下降到了100美元，但在中國(guó)，藥品價(jià)格仍然高達(dá)2000元左右，相當(dāng)與全球價(jià)格的3倍。

“作為技術(shù)專(zhuān)家，我支持目錄的調(diào)整。”聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家、中國(guó)疾控中心流行病學(xué)首席專(zhuān)家吳尊友希望目錄調(diào)整能夠盡快落實(shí)。他認(rèn)為藥品調(diào)整要從實(shí)際需要出發(fā)，有幾點(diǎn)需要考慮：第一，減少易與其他藥品發(fā)生交叉反應(yīng)的藥物，例如吸毒艾滋病感染者，在接受美沙酮（一種治療阿片成癮的藥物，易與抗病毒藥發(fā)生拮抗等不良反應(yīng)）治療吸毒成癮情況下，服用目前目錄上的抗病毒藥物，因?yàn)樗幬镩g的交叉反應(yīng)，病人服用美沙酮?jiǎng)┝啃枰黾?-3倍，如果病人漏服了抗病毒藥物，病人還繼續(xù)服用2-3倍劑量的美沙酮，極易出現(xiàn)中毒，甚至死亡。因此，在不增加單位藥品成本的情況下，首先要考慮納入與美沙酮沒(méi)有拮抗的藥物。

第二，在與現(xiàn)在目錄的單個(gè)藥品采購(gòu)價(jià)格基本等同的情況下，三合一、四合一藥品納入，也是必要的，這不僅方便病人服藥，減少副反應(yīng)，提高依從性，也提高了治療效果，或者說(shuō)在不增加經(jīng)費(fèi)成本前提下，用復(fù)合制劑是利國(guó)利民的大好事。

第三，部分病人對(duì)某些藥品反應(yīng)特別嚴(yán)重，需要替代藥品，這類(lèi)藥品調(diào)整也迫切需要。“但由于每年治療病人數(shù)增幅巨大，藥品費(fèi)用的增加也非常快，所以調(diào)整免費(fèi)藥品目錄的首要前提肯定是不增加成本，甚至還能節(jié)省成本。”

而對(duì)于耐藥的問(wèn)題，吳尊友指出，通過(guò)過(guò)去十幾年對(duì)長(zhǎng)期服藥患者的監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示總體耐藥并沒(méi)有出現(xiàn)明顯上升。

如何滿(mǎn)足患者用藥多層次需求？

當(dāng)然，也必須承認(rèn)，這些年隨著艾滋病患者結(jié)構(gòu)的變化，其用藥也正呈現(xiàn)出更多層次的需求。

“有些患者說(shuō)我需要最好的治療，我需要一天吃一片（提高用藥依從性），療效更好，副作用更低”，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院感染中心性病艾滋病門(mén)診主任孫麗君就經(jīng)常遇到這樣的患者，“艾滋病作為一種需要終身治療的疾病，治療需要多元化、個(gè)體化，尤其是目前整合酶抑制劑和單片復(fù)方制劑的臨床應(yīng)用正趨于普遍化，也許這些藥物不能完全免費(fèi)，但國(guó)家也在想這些藥進(jìn)醫(yī)保，也會(huì)出相應(yīng)的政策。”

而我國(guó)的艾滋病治療方案一直在積極與國(guó)際接軌。比如，目前全球最新的整合酶抑制劑多替拉韋，就出現(xiàn)在2016年第四版《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》中。同時(shí)值得一提的是，2017年2月的新版醫(yī)保目錄不僅將現(xiàn)有免費(fèi)抗艾滋病藥物納入醫(yī)保，同時(shí)在醫(yī)保乙類(lèi)目錄中還新增了部分藥物，還規(guī)定，國(guó)家免費(fèi)治療艾滋病方案內(nèi)的藥品各地不得進(jìn)行調(diào)整，需要直接納入。

此前，社會(huì)上一直存在“取消艾滋病免費(fèi)用藥，全面實(shí)行醫(yī)?；?rdquo;的聲音。但從國(guó)家目前的措施來(lái)看，顯然選擇的是免費(fèi)用藥與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)相結(jié)合的道路，這在某種程度上也順應(yīng)了目前艾滋病用藥多層次的需求。而如果上述蔡衛(wèi)平代表的建議能夠落實(shí)，未來(lái)部分患者可選擇的藥物范圍將更為寬泛。

全世界在不斷推出創(chuàng)新藥物，我國(guó)艾滋病患者理應(yīng)盡可能地享受到這些創(chuàng)新成果，然而艾滋病“最大的難處不在政府，也不在技術(shù)部門(mén)。如果患者沒(méi)有變被動(dòng)為主動(dòng)的觀念轉(zhuǎn)變，要想贏得這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，是很困難的。內(nèi)因是最主要的動(dòng)力，但現(xiàn)在外因太強(qiáng)大了。只有政府部門(mén)、業(yè)務(wù)單位、社會(huì)組織以及真正受到艾滋病威脅的人們?nèi)啃袆?dòng)起來(lái)，我們才能最終戰(zhàn)勝疫情。”吳尊友最后總結(jié)。