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小心,掛床行為將受嚴(yán)厲處罰!

2018-02-23 來(lái)源:基層醫(yī)師公社  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是一些衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)院,掛床騙保、假住院、冒名報(bào)銷、醫(yī)??E用等行為很多見(jiàn),老百姓也見(jiàn)怪不怪,反正對(duì)自己也沒(méi)有直接損害,相反似乎還能享受到更“妥帖”的服務(wù),因此都十分配合。

掛床住院、虛假治療、套現(xiàn)“騙保”、“點(diǎn)菜式”開(kāi)藥……這些行為將受到嚴(yán)厲處罰!

近日,安徽省人民政府法制辦公室發(fā)布了《關(guān)于公開(kāi)征求安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法意見(jiàn)的公告》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)稿》),正在面向社會(huì)公開(kāi)征集意見(jiàn)。

按照《辦法》中的規(guī)定,套取醫(yī)保費(fèi)用等行為將被明確禁止,一旦觸及,將面臨重罰。

虛假住院、掛床行為等將處最高5倍罰款

醫(yī)?;菝裾邔?shí)施以來(lái),患者看病貴的問(wèn)題得到了很大緩解,但卻給一些不法機(jī)構(gòu)和人員提供了可乘之機(jī)。醫(yī)院在”套取”醫(yī)保基金行為中實(shí)現(xiàn)“創(chuàng)收”。長(zhǎng)此以往下去,會(huì)造成嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度畸形發(fā)展。

對(duì)此,《意見(jiàn)稿》明確了13條“禁令”,醫(yī)院等協(xié)議機(jī)構(gòu)不得有以下行為:

(一)無(wú)正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù);

(二)未經(jīng)參保人員或者親屬同意,實(shí)施非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的檢查、治療或使用非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的,急診、搶救等特殊情形除外;

(三)將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān);

(四)使用參保人個(gè)人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費(fèi)用或者套取個(gè)人賬戶現(xiàn)金;

(五)無(wú)正當(dāng)理由拒絕實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,不為參保人提供結(jié)算單據(jù);

(六)掛床住院、分解住院、疊床住院、虛假住院或虛假治療的;

(七)將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,或者通過(guò)串換藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等手段將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付;

(八)擅自將醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非協(xié)議機(jī)構(gòu)使用,或者將醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由無(wú)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)、人員辦理;

(九)超出本協(xié)議機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的;

(十)偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)、財(cái)務(wù)賬目、藥品(醫(yī)用材料)購(gòu)銷憑證等材料騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;

(十一)違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等,為參保人提供過(guò)度或者無(wú)關(guān)的檢查、治療,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;

(十二)違反藥品或者醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格管理規(guī)定,擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的,騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;

(十三)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

另外,協(xié)議機(jī)構(gòu)及其工作人員因前款行為,給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的,相關(guān)費(fèi)用由協(xié)議機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

協(xié)議機(jī)構(gòu)有上述行為之一的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正,逾期拒不改正的,中止1至6個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系,直至解除服務(wù)協(xié)議;騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

醫(yī)生不按病情亂開(kāi)昂貴藥或取消醫(yī)保服務(wù)資格

同時(shí),《意見(jiàn)稿》對(duì)醫(yī)師、藥師的行為也做了嚴(yán)格規(guī)范。

《意見(jiàn)稿》明確,醫(yī)師、藥師不得有的行為包括:

(一)不核實(shí)患者醫(yī)保身份;

(二)編造醫(yī)療文書(shū)或醫(yī)學(xué)證明;

(三)不經(jīng)參保患者或其親屬同意,實(shí)施非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的檢查、治療或使用非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的,急診、搶救等特殊情形除外;

(四)將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品,將非醫(yī)保支付的病種和診療項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目;

(五)以為參保患者治療為名開(kāi)具藥品處方或購(gòu)藥憑證,串通參?;颊卟蝗∷幎鴥稉Q現(xiàn)金或有價(jià)證券;

(六)篡改醫(yī)療信息,開(kāi)具虛假處方,虛報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)材料;

(七)不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施;

(八)故意分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥;

(九)其他造成醫(yī)?;饟p失的行為。

有上述行為的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令改正;騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,情節(jié)嚴(yán)重的,對(duì)直接負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師等醫(yī)保服務(wù)人員中止或取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。主管部門(mén)依法對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行處理。

基層“掛床住院”、私立醫(yī)院騙保等亂象頻發(fā)

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是一些衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)院,掛床騙保、假住院、冒名報(bào)銷、醫(yī)保卡濫用等行為很多見(jiàn),老百姓也見(jiàn)怪不怪,反正對(duì)自己也沒(méi)有直接損害,相反似乎還能享受到更“妥帖”的服務(wù),因此都十分配合。

再加上在監(jiān)管上沒(méi)有嚴(yán)格統(tǒng)一的規(guī)范,一些人和機(jī)構(gòu)就將騙取“保命錢”“救命錢”做成了一門(mén)買賣。一些民營(yíng)醫(yī)院甚至車接車送、倒貼錢請(qǐng)人住院,以此達(dá)到“創(chuàng)收”目的。這些“潛規(guī)則”正瘋狂蠶食醫(yī)?;?。

需出臺(tái)專業(yè)、科學(xué)監(jiān)管法規(guī)彌補(bǔ)漏洞

之所以出現(xiàn)如此多的醫(yī)保亂象,主要是因?yàn)楸O(jiān)管力度不夠,并且監(jiān)管缺乏依據(jù)。國(guó)家有關(guān)政策法規(guī)尚未出臺(tái),法律和監(jiān)管存在漏洞,給了不法分子可乘之機(jī)。

據(jù)一位醫(yī)保局工作人員坦言:“病人住院需要達(dá)到住院指征,醫(yī)生說(shuō)達(dá)到住院指征就可以住院,這些我們也不懂,只能審查醫(yī)院人均住院費(fèi)用有沒(méi)有超標(biāo),對(duì)于醫(yī)生開(kāi)什么藥、做什么檢查我們不懂,也管不了。”

可見(jiàn),想要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管,光加大處罰力度是不夠的,監(jiān)管醫(yī)?;鸨仨氂啥t(yī)務(wù)、懂財(cái)務(wù)的專業(yè)人員操作。對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管,不能簡(jiǎn)單控制住院人數(shù)、住院率、次均住院費(fèi),還要對(duì)病人的入院審查、診療過(guò)程、藥品比例、出院報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

只有這樣,才能在源頭上遏制住騙保行為,監(jiān)管行為也更專業(yè)化、精細(xì)化。也只有這樣,才能使醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境更公平、更透明。

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