《歐洲內(nèi)分泌學(xué)雜志》上在線公布的“低滲性低鈉血癥的診斷，分類和治療指南”。該指南強(qiáng)調(diào)低鈉血癥患者的管理，而非絕對糾正患者的血鈉水平。
來自馬其頓斯科普里醫(yī)學(xué)院的博士和低血鈉指南編寫組的同事寫道，低鈉血癥定義為血清鈉<135mmol/L，是臨床上最常見的體液和電解質(zhì)失衡性疾病。低鈉血癥可以引起多種臨床癥狀，從輕到重，甚至危及生命，可造成各種疾病患者的死亡率及發(fā)病率升高，住院時(shí)間延長。盡管如此，低鈉血癥患者的管理仍存在一些問題。
新指南建議，低鈉血癥在住院患者中的發(fā)病率達(dá)30%，因此所有醫(yī)院的臨床醫(yī)生都必須能夠準(zhǔn)確地對低鈉血癥進(jìn)行診斷、分型和治療。
相較于鈉鉀水平，體內(nèi)水過多可引起細(xì)胞水腫，特別腦細(xì)胞水腫。由于存在潛在腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重低鈉血癥都屬于急癥。輕度低鈉血癥的并發(fā)癥有行動(dòng)不便和認(rèn)知損害，以及骨質(zhì)疏松癥和
骨折。
許多疾病均可引起低鈉血癥，包括心臟衰竭，惡心，嘔吐，腎上腺衰竭，異位血管加壓素分泌(屬于惡性腫瘤)。而且，由于不同學(xué)科的臨床醫(yī)生均涉及該病的治療，造成其診療方法多種多樣。
為了進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(ESE)、歐洲腎臟病協(xié)會(huì)-歐洲透析和移植協(xié)會(huì)(ERA-EDTA)和歐洲腎臟最佳實(shí)踐(ERBP)聯(lián)合編寫了本次新指南。
該指南專門針對成年低鈉血癥的診斷和治療，不涉及兒童低鈉血癥，指南編寫小組認(rèn)為兒童低鈉血癥是“特殊的專業(yè)領(lǐng)域”。
優(yōu)先治療嚴(yán)重低鈉血癥
指南編寫者之一，皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)員，內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)士，紐卡斯?fàn)栣t(yī)院紐卡斯?fàn)枃裔t(yī)療服務(wù)基金會(huì)內(nèi)分泌學(xué)專家說，很多臨床醫(yī)生常在首診時(shí)就能發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。因此我們需確保指南能方便適用于醫(yī)院病房或社區(qū)醫(yī)院的所有醫(yī)生，且自始至終能提供切實(shí)可行的建議。
博士認(rèn)為，指南對臨床實(shí)踐的最大影響是其中對患者管理的新建議，而不是簡單地監(jiān)測血鈉水平。新指南強(qiáng)調(diào)，要高度重視需要緊急治療的低鈉血癥(不論是何病因)。此時(shí)更應(yīng)考慮及時(shí)干預(yù)治療以搶救生命。在患者病情穩(wěn)定前，進(jìn)行干預(yù)治療比找到病因更重要。
治療時(shí)避免矯枉過正
另一位編寫者，來自德國維爾茨堡大學(xué)的BrunoAllolio博士說，診斷低鈉血癥的首個(gè)指征一般是為常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血清鈉水平較低。“輕度”低鈉血癥定義為血清鈉水平在130和135mmol/L之間，“中度”為125和129mmol/L之間，而“重度”低鈉血癥則小于125mmol/L。
當(dāng)?shù)外c血癥程度嚴(yán)重且伴有癥狀時(shí)，是一種“危及生命”的疾病，因?yàn)槠淇梢鹉X水腫。此時(shí)，一線治療方案是靜脈輸注高滲鹽水，24小時(shí)后增加6mmol/L(不超過12mmol/L)，此后每24小時(shí)額外增加8mmol/L，直到血清鈉水平恢復(fù)至130mmol/L。
治療嚴(yán)重低鈉血癥就像走細(xì)鋼絲，因?yàn)?ldquo;過矯”也會(huì)帶來危險(xiǎn)。
過度糾正低鈉血癥可引起滲透性脫髓鞘綜合征(ODS)，ODS會(huì)對大腦造成持續(xù)性永久性的損害。出于這個(gè)原因，使用高滲鹽水糾正嚴(yán)重低鈉血癥必須在病房進(jìn)行，且需密切監(jiān)測。
強(qiáng)調(diào)尿滲透壓和尿鈉指標(biāo)
一旦嚴(yán)重的癥狀性低鈉血癥得到控制，下一步要做的就是查找低鈉血癥的根本原因。此外，其不太嚴(yán)重的低鈉血癥的診斷和治療也很重要，因?yàn)橄啾戎拢惶珖?yán)重的低鈉血癥在臨床上更為常見。
Allolio博士認(rèn)為，這里存在一個(gè)很大的誤解。人們認(rèn)為低鈉血癥是缺鈉，但實(shí)為水過多。身體可以出現(xiàn)低鈉，高鈉以及鈉正常，但相對而言，是體內(nèi)水過多造成的。
指南指出，為了找出低鈉血癥的根本病因，醫(yī)生需進(jìn)行2項(xiàng)簡單卻常被忽視的檢查：尿滲透壓和尿鈉。這2個(gè)指標(biāo)都可以在單次尿樣中檢測，無需收集小時(shí)尿液。
當(dāng)你已排除一些非常罕見的疾病，如高
血糖性低鈉血癥(可通過檢測血糖濃度和糾正高血糖狀態(tài)下檢測的血清鈉水平來排除)后，則應(yīng)檢測尿滲透壓。如果尿滲透壓低(<100mO
sm/kg)，則通常是由機(jī)體攝入水過多引起的(或者飲水過量或者輸注低電解質(zhì)過多)。如果尿滲透壓高(>“正常”血清滲透壓275mOsm/kg)，則低鈉血癥“另有原因”，如抗利尿激素過多。
進(jìn)行尿鈉檢測和找到根本原因同樣重要。Allolio博士認(rèn)為90%的人沒有檢測尿鈉，如果指南中添加尿鈉檢測的話，那將是一件好事。尿滲透壓和尿鈉是低鈉血癥分型的關(guān)鍵指標(biāo)，如果不檢測，你將無法知道發(fā)生了什么。
如果尿滲透壓大于100mOsm/kg，尿鈉濃度是30mmol/L或更低，低鈉血癥的病因可能是有效動(dòng)脈容積較低。如果尿鈉濃度在30mmol/L以上，則應(yīng)對細(xì)胞外液狀態(tài)和利尿劑的使用進(jìn)行評估。
在診斷低鈉血癥病因時(shí)使用利尿劑會(huì)把事情搞亂，因?yàn)槔騽?huì)加重鈉丟失。
新指南提供了一套幫助診斷低鈉血癥診斷的流程。
一線治療是限制水?dāng)z入，然后是補(bǔ)充尿素而非vaptans
低鈉血癥的另一個(gè)原因是抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)，也被稱為抗利尿激素不當(dāng)綜合征(SIAD)，約占低鈉血癥病例的40%。SIAD的診斷主要是排除診斷(尤其是腎上腺皮質(zhì)功能不全)，指南并不建議通過檢測抗利尿激素來明確診斷，因?yàn)榭估蚣に厮阶兓艽?，診斷價(jià)值有限。
新指南指出，SIAD患者和中重度低鈉血癥患者的一線治療應(yīng)是限制液體攝入。二線治療是每日口服尿素0.25-0.50g/kg或低劑量袢利尿藥和口服氯化鈉聯(lián)用以增加溶質(zhì)攝入。
對于血液循環(huán)量下降的患者，應(yīng)輸注0.9%生理鹽水或0.5平衡晶體溶液，輸注速度1.0ml/kg/小時(shí)，以恢復(fù)細(xì)胞外容積。如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，快速液體復(fù)蘇的需求超過血鈉水平糾正過快(過矯)的風(fēng)險(xiǎn)。
對于中度或重度低鈉血癥，新指南一般建議進(jìn)行抗鋰或地美環(huán)素治療，不建議使用加壓素受體拮抗劑。
加壓素受體拮抗劑是一類新型
藥物，也被稱為vaptans，包括托伐普坦(美國Otsuka
制藥)、考尼伐坦(Vaprisol，安斯泰來)、lixivaptan(CornerstoneTherapeutics)，以及satavaptan(賽諾菲)。上述藥物已批準(zhǔn)用于治療SIAD，而另一些藥物則遭遇“碰壁”，如，2012年美國食品和藥物管理局顧問委員會(huì)（FDA）拒絕了Lixivaptan的審批，2008年satavaptan的歐盟市場許可證被撤銷。
新指南對vaptans所有的臨床試驗(yàn)證據(jù)進(jìn)行了審核，發(fā)現(xiàn)這些藥物沒有在實(shí)踐中被廣泛使用。其中一個(gè)重要原因是因?yàn)槭褂眠@些藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)“過矯”，臨床試驗(yàn)也證實(shí)如此。此外，新指南委員會(huì)認(rèn)為，除了糾正血鈉水平的療效，目前尚無[vaptans類藥物]較佳的預(yù)后數(shù)據(jù)（如改善生存率或提高生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)）。
但是，博士指出，在考慮使用vaptans類新藥的時(shí)候，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分。對嚴(yán)重低鈉血癥患者，vaptans的“過矯”風(fēng)險(xiǎn)非常高，建議不使用；但對于中度低鈉血癥，指南沒有建議不使用vaptans，是否使用要根據(jù)醫(yī)生的判斷。盡管新指南沒有提到這些藥物的成本問題，但這些新藥價(jià)格昂貴，這也是無意間影響醫(yī)生決策是否使用的因素。
健客－國家藥監(jiān)局認(rèn)證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務(wù)平臺(tái)
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
