HbA1c能預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)嗎？——NEJM和JAMA雜志的兩項(xiàng)研究

2018-01-23 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：一篇meta分析探索了測(cè)量糖化血紅蛋白（A1c）水平是否有助于更好地預(yù)測(cè)心血管疾病（CVD）風(fēng)險(xiǎn)。

※測(cè)量A1c水平對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有價(jià)值嗎？

　　新危險(xiǎn)因素協(xié)作組（EmergingRiskFactorsCollaboration，ERFC）發(fā)表的一篇meta分析探索了測(cè)量糖化血紅蛋白（A1c）水平是否有助于更好地預(yù)測(cè)心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)。該meta分析納入了來(lái)自73項(xiàng)前瞻性研究的294,998名受試者的數(shù)據(jù)，這些受試者沒(méi)有糖尿病或心血管疾病病史。

　　A1c水平從＜4.5%開(kāi)始，每增加0.5%分為1組，上限為≥6.5%。主要結(jié)局指標(biāo)是第一次CVD事件（定義為致命性或非致命性冠心病或卒中）。研究者建立了CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，包括傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子（年齡、性別、吸煙狀態(tài)、收縮壓、總膽固醇水平和高密度脂蛋白水平）組和傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子+A1c組，使用風(fēng)險(xiǎn)差別對(duì)待和再分類(lèi)來(lái)計(jì)算預(yù)測(cè)能力的改善程度。

　　※有相關(guān)性，但是幾乎沒(méi)有預(yù)測(cè)獲益

　　研究中受試者的平均年齡為58歲，其中49%為女性，中位隨訪時(shí)間為10年。研究發(fā)現(xiàn)A1c水平和CVD風(fēng)險(xiǎn)之間存在一個(gè)近似J型曲線的關(guān)系（相比于5.0-5.5%組，A1c＜4.5%組和≥5.5%組的風(fēng)險(xiǎn)都增加了接近20%）。將A1c添加到預(yù)測(cè)模型后，風(fēng)險(xiǎn)差別對(duì)待的改善很小，而在凈再分類(lèi)(netreclassification)方面則沒(méi)有顯著性改善。

　　需要重點(diǎn)指出的是，該研究所獲得的A1c值大部分都在正常范圍之內(nèi)，而且是在沒(méi)有糖尿病或CVD的受試者當(dāng)中測(cè)量的。該研究在整個(gè)隨訪期間都沒(méi)有說(shuō)明糖尿病發(fā)生發(fā)展的情況。而且，鑒于受試者的平均年齡為58歲，有65%確診的糖尿病患者都集中在這個(gè)年齡段。

　　HbA1c預(yù)測(cè)CVD風(fēng)險(xiǎn)，并非人人適用

　　※過(guò)去20年間，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降

　　Gregg和他的同事們利用來(lái)自美國(guó)國(guó)家健康訪問(wèn)調(diào)查（NHIS）、國(guó)家出院調(diào)查、美國(guó)腎臟資料系統(tǒng)和國(guó)家生命統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)比較了1990年到2010年之間急性心肌梗死（AMI）和卒中的發(fā)生率。雖然其他重要的終點(diǎn)事件（下肢截肢、終末期腎病和高血糖危象所致死亡）也包括在內(nèi)，但是研究焦點(diǎn)是CVD預(yù)后。

　　該研究的作者以每5年為間隔單位，計(jì)算了1990年至2010年間美國(guó)人口中被診斷為糖尿病的20歲以上成年人的CVD發(fā)生率。糖尿病的確診方式是通過(guò)NHIS調(diào)查問(wèn)卷中受訪者是否曾被健康顧問(wèn)告知他們患有糖尿病一題的答案判斷的。

　　在1990年至2010年間，診斷為糖尿病的成年人數(shù)量翻了3倍，從650萬(wàn)增至2070萬(wàn)，而美國(guó)成年人口的總數(shù)只增長(zhǎng)了約27%。在此20年間，AMI（減少了95.6例/10,000人?年）和卒中（減少了58.9例/10,000人?年）的發(fā)生率的絕對(duì)下降很顯著。糖尿病患者的AMI風(fēng)險(xiǎn)（和無(wú)糖尿病的成年人相比）在1990年為3.8，2000年為2.8，在2010年則為1.8。與此同時(shí)，卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為3.1、2.5和1.5。

　　※結(jié)果分析：探索CVD風(fēng)險(xiǎn)下降和A1c水平變化的關(guān)系

　　雖然20年來(lái)CVD風(fēng)險(xiǎn)的改善相當(dāng)引人注目，但是CVD仍然是導(dǎo)致死亡的主要原因，而糖尿病患者的死亡率至少是在一般人群中觀察到的2倍之多。糖尿病患者和非糖尿病患者的關(guān)鍵差別當(dāng)然就是——高血糖癥——因此從邏輯上考慮，降A(chǔ)1c水平就能減少CVD。

　　然而，A1c水平和CVD之間的關(guān)系卻很奇特。早在25年前，英國(guó)前瞻性糖尿病研究就提示控制A1c水平可能會(huì)減少AMI的發(fā)生率（P=0.052），隨后的流行病學(xué)分析和遠(yuǎn)期隨訪也提示如此。遺憾的是，臨床試驗(yàn)的結(jié)果卻不支持嚴(yán)格的血糖管理作為降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的臨床策略，還造成了A1c和CVD之間關(guān)系愈加不明朗，這種不確定性在一些觀察性研究（提示二者明確的非線性關(guān)系）中被放大了。

　　雖然二者關(guān)系還不明確，但是本文中介紹的這2個(gè)研究卻為A1c和CVD之間的關(guān)系提供了確定的信息。

　　Greg及其同事證明了自1990年開(kāi)始AMI和卒中的發(fā)生率就開(kāi)始下降，這與治療后A1c水平的下降和更密切的監(jiān)測(cè)血糖的趨勢(shì)是一致的，這有利于在高血糖發(fā)生的早期就進(jìn)行診斷和治療。

　　有研究顯示，雖然糖尿病被認(rèn)為是CVD的風(fēng)險(xiǎn)等位癥，但是這種等價(jià)性要到診斷6年后才會(huì)出現(xiàn)。這提示對(duì)心血管系統(tǒng)而言，可能存在一種暴露在高血糖情況下的累積效應(yīng)，這種效應(yīng)無(wú)法單純的用A1c水平或其平均水平來(lái)衡量。這也可能解釋了為什么和指南推薦水平的血壓值與LDL-C值相比，A1c＜7%對(duì)降低CVD風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有幫助。另一方面，這也有助于解釋為什么在糖尿病的8-10年之后嚴(yán)格控制A1c水平效果如此不理想。

　　這種累積暴露假設(shè)可能也解釋了為什么ERFC數(shù)據(jù)顯示A1c作為CVD的預(yù)測(cè)因子沒(méi)什么很大的價(jià)值——沒(méi)有糖尿病病史的受試者，A1c水平又在正常范圍內(nèi)，不符合充分的暴露積累條件（高血糖），也就對(duì)CVD風(fēng)險(xiǎn)影響沒(méi)什么影響。此外，ERFC研究的設(shè)計(jì)只納入了沒(méi)有CVD或糖尿病病史的受試者，這會(huì)不可避免地產(chǎn)生生存偏倚，正如前文中指出的那樣，該研究的受試者平均年齡已經(jīng)超過(guò)了糖尿病主體人群的平均年齡了。還需要指出的是，至少有1項(xiàng)隊(duì)列研究實(shí)際上在論證的是正常范圍內(nèi)的A1c水平和CVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

　　最后，真正重要的是，我們要認(rèn)識(shí)到，嚴(yán)格控制A1c只是對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)是有價(jià)值的。而且，這是基于A1c整體水平比25年前的普遍水平降低了這一情況而推斷的，要知道，在此期間血壓和膽固醇水平也受到了越來(lái)越積極的治療。

　　正如Gregg及其同事展示的那樣，這些年來(lái)CVD風(fēng)險(xiǎn)明顯下降了。盡管還不清楚這些獲益有多少能歸因于血糖控制，但是控制A1c水平對(duì)保持這種獲益而言仍然是非常重要的。但即便如此，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）還是贊成以患者為中心的治療方案（不必強(qiáng)烈、積極地控制血糖）才是治療糖尿病的最佳策略。

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