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專家解讀:ADA指南降脂治療推薦發(fā)生重大改變

2018-01-22 來(lái)源:醫(yī)脈通內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:鑒于糖尿病本身就是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素,ADA推薦幾乎所有糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類藥物,并針對(duì)他汀的起始治療劑量提供了進(jìn)一步指導(dǎo)意見。本文旨在解讀新標(biāo)準(zhǔn)血管管理的推薦要點(diǎn)及糖尿病患者應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療的臨床意義。

   ADA發(fā)布了糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn),新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)糖尿病患者他汀類藥物的使用推薦進(jìn)行了大幅修訂,這些修訂主要是基于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)2013年發(fā)布的血膽固醇治療指南,新標(biāo)準(zhǔn)推薦主要通過患者的風(fēng)險(xiǎn)水平而不是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平確定起始應(yīng)用他汀類藥物及他汀的起始劑量。鑒于糖尿病本身就是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素,ADA推薦幾乎所有糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類藥物,并針對(duì)他汀的起始治療劑量提供了進(jìn)一步指導(dǎo)意見。本文旨在解讀新標(biāo)準(zhǔn)血管管理的推薦要點(diǎn)及糖尿病患者應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療的臨床意義。

 
  ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)血脂管理部分主要推薦
 
  新推薦標(biāo)準(zhǔn)推薦成人在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估和(或)年齡達(dá)40歲時(shí)篩查血脂,以后應(yīng)定期復(fù)查(如每1~2年)(證據(jù)水平:E)。
 
  對(duì)于血脂的治療,新標(biāo)準(zhǔn)的重要推薦如下:①所有年齡段的糖尿病伴冠心病患者,應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀類治療(證據(jù)水平:A);②對(duì)年齡<40歲且有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者,考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療(證據(jù)水平:C);③年齡在40~75歲無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者,考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療(證據(jù)水平:A);④年齡在40~75歲并伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者,考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度的他汀治療(證據(jù)水平:B);⑤對(duì)年齡>75歲無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者,考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療(證據(jù)水平:B);⑥對(duì)年齡>75歲并伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者,考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療(證據(jù)水平:B);⑦在臨床實(shí)踐中,醫(yī)務(wù)人員或許需要基于個(gè)體化患者對(duì)藥物的應(yīng)答(如副作用、耐受性、LDL-C水平)調(diào)整他汀治療的強(qiáng)度(證據(jù)水平:E);⑧膽固醇實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或許有助于監(jiān)測(cè)治療的依從性,但對(duì)治療穩(wěn)定的患者或許并不需要(證據(jù)水平:E);⑨聯(lián)合治療(他汀/貝特和他汀/煙酸)未能夠提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處,因此通常不予推薦(證據(jù)水平:A);⑩妊娠期間禁用他汀治療(證據(jù)水平:B)。
 
  最新推薦與既往的明顯不同是引入了他汀強(qiáng)度的概念。探討他汀與心血管疾?。–VD)轉(zhuǎn)歸的多數(shù)研究均探討了特定的他汀劑量而不是LDL-C的特定靶目標(biāo)。因而,ADA將最新診療標(biāo)準(zhǔn)修訂為基于患者的風(fēng)險(xiǎn)水平來(lái)決定何時(shí)起始他汀治療及他汀治療的強(qiáng)度(高強(qiáng)度還是中等強(qiáng)度)。
 
  糖尿病患者血脂管理最新推源于2013ACC/AHA指南
 
  2013年ACC/AHA《治療膽固醇以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)指南》是一項(xiàng)對(duì)血脂管理產(chǎn)生重要影響的指南。該指南根據(jù)循證醫(yī)學(xué),特別是臨床試驗(yàn)的證據(jù)摒棄了美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組第3次報(bào)告(ATPⅢ)使用的降低LDL-C水平的目標(biāo)值,取而代之的是高、中、低強(qiáng)度他汀治療。指南基于他汀相關(guān)的高等級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和高質(zhì)量薈萃分析證據(jù),強(qiáng)調(diào)不同危險(xiǎn)分層使用不同強(qiáng)度的他汀治療是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素。高強(qiáng)度他汀治療指LDL-C降低幅度≥50%,中等強(qiáng)度他汀治療指LDL-C降低幅度達(dá)30%~50%。
 
  新指南對(duì)中國(guó)糖尿病患者他汀使用臨床實(shí)踐的影響
 
  目前,我國(guó)糖尿病患者的他汀使用率不盡人意。在我國(guó)2型糖尿病患者中探討危險(xiǎn)因素控制對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸影像的3B研究結(jié)果顯示,72%的患者合并高血壓和(或)血脂異常,而合并血脂異常及合并高血壓+血脂異常的糖尿病患者應(yīng)用他汀治療的比例分別僅40.2%和50.2%。這顯示約半數(shù)須治療的患者并未進(jìn)行指南推薦的降脂治療,分析其中的原因,優(yōu)化降脂治療臨床決策路徑,使更多的糖尿病患者從他汀治療中獲益極為尤為重要。
 
  對(duì)于他汀類藥物的安全性,2014中國(guó)他汀安全性評(píng)價(jià)專家共識(shí)作了比較全面的闡述,并強(qiáng)調(diào)他汀總體安全性良好。他汀常見的不良反應(yīng)包括肝臟安全性、肌肉安全性、對(duì)血糖的影響等。該共識(shí)指出,中國(guó)醫(yī)生應(yīng)關(guān)注他汀肝臟安全性并定期監(jiān)測(cè)肝功能。他汀導(dǎo)致肝損傷風(fēng)險(xiǎn)極低,然而他汀因肝酶升高導(dǎo)致的停藥或減量會(huì)影響患者治療效果,臨床在啟用他汀時(shí)應(yīng)盡可能考慮患者情況選擇合適的他汀。2013年發(fā)表于的一項(xiàng)薈萃分析入選了135項(xiàng)研究、共24萬(wàn)余例患者。針對(duì)有臨床意義的肝酶升高而進(jìn)行的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果顯示,他汀與肝酶升高存在明確的劑量-反應(yīng)關(guān)系,即轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著藥物劑量增大而增加。對(duì)于他汀的肌肉安全性,該共識(shí)指出,他汀主要均經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素(CY)P450酶系代謝,選擇藥物相互作用較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于他汀與腎臟安全性,共識(shí)指出,他汀對(duì)慢性腎病患者的腎功能無(wú)不良影響,且不同種類他汀在慢性腎病患者腎功能的影響方面無(wú)差異。此外,共識(shí)強(qiáng)調(diào),他汀類藥物對(duì)心血管疾病的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。
 
  小結(jié)
 
  糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)的最新推薦改變了既往基于LDL-C水平起始他汀治療的策略,將心血管疾病的高危人群發(fā)生心血管疾病的整體風(fēng)險(xiǎn)作為他汀藥物治療強(qiáng)度選擇的依據(jù)。該治療策略有利于臨床醫(yī)師的治療決策,可能會(huì)明顯改善目前糖尿病患者中他汀普遍應(yīng)用不足的現(xiàn)況,對(duì)改善糖尿病人群的總體預(yù)后有重要意義。
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