高強度他汀治療的又一力證！

2018-01-10 來源：醫(yī)脈通內分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：既往研究顯示，強化他汀治療較標準劑量他汀能顯著降低冠心病合并糖尿病患者主要心血管事件發(fā)生率。

　　剛剛發(fā)表的一篇研究，探討了與阿托伐他汀20mg/d相比，阿托伐他汀40mg/d在合并糖尿病的ACS患者中是否可進一步獲益。

　　糖尿病患者具有較高的冠心病和卒中風險，急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）合并糖尿病患者與無糖尿病患者相比，事件再發(fā)和死亡率更高。與無糖尿病患者相比，糖尿病患者斑塊更大，壞死核心更多，更多薄帽纖維粥樣斑塊。這些不穩(wěn)定斑塊破裂導致冠狀動脈血栓事件。除了高血糖，血脂異常是糖尿病患者冠心病風險升高的重要因素，使用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可顯著降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件風險。LDL-C每下降1mmol/L可減少22%的主要血管事件。血脂管理指南對45~75歲、LDL-C水平在70~189mg/dL且10年ASCVD風險≥7.5%的糖尿病患者，推薦給予高強度他汀類藥物治療（定義為LDL-C水平從基線水平下降≥50%）。既往研究顯示，強化他汀治療較標準劑量他汀能顯著降低冠心病合并糖尿病患者主要心血管事件發(fā)生率。

　　研究方法

　　該研究是由多位專家共同完成的隨機、對照試驗，共納入2012年8月至2014年12月符合標準的591例合并糖尿病的ACS患者。納入標準：合并2型糖尿病的ACS患者，接受直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或早期PCI，年齡≤80歲。PCI前長期服用阿托伐他汀≥20mg/d或相當劑量的其他他汀者被排除在外。入選患者中，297例接受高強度阿托伐他汀治療（40mg/d），294例患者接受中等強度阿托伐他汀治療（20mg/d），療程一年，一年后所有患者服用阿托伐他汀20mg/d。主要研究終點是一年期的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)病率（包括心血管死亡、自發(fā)性心肌梗塞、計劃外血運重建）。

　　研究結果

　　主要終點分析結果顯示：隨訪1年時，高強度組患者MACE發(fā)生率為8.4%，而中等強度組患者MACE的發(fā)生率為14.6%（HR0.61，95%CI0.36~0.91，P=0.018）。與中等強度他汀組相比，高強度他汀組降低MACE風險42.5%。

　　具體不良事件分析結果顯示，高強度他汀組患者心血管死亡、自發(fā)性心肌梗死、計劃外血運重建及卒中的發(fā)生率分別為2.0%、2.7%、5.1%和3.4%，均顯著低于中等強度組患者的3.7%、6.1%、8.5%和6.8%。兩組結果比較發(fā)現，高強度他汀治療，患者上述不良事件的發(fā)生風險分別降低45.9%、55.7%、40%和50%。

　　三個月時高強度他汀組LDL-C降低了50.5%，達到LDL-C<1.8mmol/L的患者占80.5%；中等強度他汀組降低了41.7%，達到LDL-C<1.8mmol/L的患者占70.8%，兩組達標率有顯著差異（P=0.006）。一年時高強度組和中等強度組達標率分別達到89.9%vs.81.3%（P=0.003）。另一方面，高敏C反應蛋白（hsCRP）在高強度組始終低于中等強度組。高強度組有10例患者、中等強度組有7例患者ALT升高三倍以上但小于5倍正常高限值（7.4%vs.4.8%，P=0.18）。經降酶治療后，所有患者都恢復正常并繼續(xù)之前的他汀治療方案。高強度組和中等強度組發(fā)生肌痛和肌無力的患者分別為3例和2例（P=0.66）。

　　討論

　　該研究表明，阿托伐他汀40mg/d長期治療與20mg/d相比，可顯著降低合并糖尿病的ACS患者PCI術后MACE風險。高強度他汀組患者LDL-C下降速度更快，達標率更高，而兩組不良反應發(fā)生情況相似。

　　在臨床終點中，隨訪1年時，高強度組較中等強度組心肌梗死和卒中發(fā)生率降低最為明顯。ACS患者罪犯病變血運重建只能減少20%的中長期心血管事件相對風險，患者仍具有較高的再發(fā)冠狀動脈事件率，其中半數來自遠離最初罪犯病變的區(qū)域。糖尿病患者斑塊負擔重，ACS患者斑塊脂質含量高，炎性浸潤嚴重，他汀治療通過降低脂質來預防新發(fā)動脈粥樣硬化性病變的進展和穩(wěn)定已存在斑塊，從而改善ACS糖尿病患者長期預后。

　　盡管既往研究顯示，高劑量他汀治療可逆轉斑塊，但有項研究提示，在取得相同程度的LDL-C降幅時，糖尿病患者斑塊體積減少程度小于非糖尿病患者。另一項血管內超聲（IVUS）研究則表明，血糖控制不良與他汀治療時斑塊進展相關。有研究者指出，糖尿病患者可能具有特殊的病理生理機制，可削弱他汀對動脈粥樣硬化斑塊的作用。糖尿病患者動脈粥樣硬化的機制可能有活性氧物質、餐后高血糖、多元醇通路刺激和蛋白激酶活化。漸進性糖基化終末產物（AGE）促進微血管和大血管病變，他汀可通過減少AGE預防斑塊進展。糖尿病ACS患者盡早使用較高強度的他汀治療可獲得顯著的冠狀動脈斑塊逆轉。對卒中也是如此。一項包括266973例患者的薈萃分析表明，總膽固醇每降低1%，可預測0.8%的卒中相對風險降低。他汀是減少卒中風險最有效的降低膽固醇治療方法。

　　小結

　　長期高強度阿托伐他汀治療與中等強度治療相比，可改善合并糖尿病的ACS患者臨床終點結果，并且阿托伐他汀40mg/d治療是安全的。

　　該研究為合并糖尿病的ACS患者提供了高強度他汀類藥物治療可獲益更多的數據支持。但由于本研究是一項單中心的隨機對照研究，且患者入組數量有限，除阿托伐他汀以外所有藥物的依從性并沒有得到評估，因此研究結果的說服力有限。后續(xù)仍期待有更多的大型研究以探討糖尿病ACS患者二級預防最佳他汀劑量，為臨床實踐提供更多參考依據。