甲狀腺細(xì)針穿刺活檢這樣規(guī)范應(yīng)用

2018-01-04 來(lái)源：醫(yī)脈通內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：甲狀腺疾病病種繁多、復(fù)雜多變，有些表現(xiàn)無(wú)特異性，采用B超、CT、MRI及核素檢查等也只能顯示病變形態(tài)，臨床正確診斷率較低。甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)的初始診斷方法，也是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)最具診斷價(jià)值且費(fèi)用低廉的方法，對(duì)某些彌漫性甲狀腺病變的診斷也有重要意義。

　　甲狀腺疾病病種繁多、復(fù)雜多變，有些表現(xiàn)無(wú)特異性，采用B超、CT、MRI及核素檢查等也只能顯示病變形態(tài)，臨床正確診斷率較低。甲狀腺細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)的初始診斷方法，也是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)最具診斷價(jià)值且費(fèi)用低廉的方法，對(duì)某些彌漫性甲狀腺病變的診斷也有重要意義。

　　甲狀腺細(xì)針穿刺方法

　?、俅┐讨白屑?xì)觸診甲狀腺，確定具體穿刺部位和進(jìn)針?lè)较?。患者平臥，枕頭墊高頸肩部，充分暴露甲狀腺。

　　②75%酒精消毒2次。

　　③操作者站于患者頭側(cè)，左手食指和中指固定穿刺側(cè)甲狀腺或結(jié)節(jié)，右手持20ml玻璃注射器8號(hào)針頭，針筒保留5~7ml空氣。將穿刺針快速刺入甲狀腺或結(jié)節(jié)內(nèi)，空針抽2~5ml負(fù)壓，然后在不同方向來(lái)回穿刺2~3次，迅速消除負(fù)壓并拔出針頭，對(duì)甲狀腺囊性病變，則將穿刺針置結(jié)節(jié)中央固定，緩慢抽吸盡囊液。

　?、軐⒊槲锱欧庞谳d玻片，均勻涂開(kāi)；待干后以95%酒精固定，HE染色。顯微鏡下閱片。

　?、莅纬龃┐提樅缶植繅浩?5分鐘左右，患者觀察30分鐘，無(wú)不適后方可離開(kāi)。

　　診斷價(jià)值

　　FNA病理學(xué)診斷結(jié)果分為：未診斷；良性病變；可疑病變；惡性。其中未診斷指標(biāo)本取材不佳，圖片內(nèi)未見(jiàn)足夠的細(xì)胞學(xué)成分，無(wú)法作出細(xì)胞學(xué)診斷。圖片內(nèi)足夠的細(xì)胞成分標(biāo)準(zhǔn)是至少含有6組濾泡細(xì)胞，每組至少含10~20個(gè)濾泡細(xì)胞。

　　良性病變即可肯定為非腫瘤疾病診斷。可疑惡性即存在某些提示惡性的細(xì)胞學(xué)特征，但不能確診惡性病變。惡性即能夠肯定為惡性的診斷，包括乳頭狀癌、髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等。

　　甲狀腺FNA的適應(yīng)證為所有甲狀腺腫大I度以上或有甲狀腺結(jié)節(jié)者。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷是依據(jù)觸診或超聲診斷。

　　常見(jiàn)甲狀腺疾病細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)

　　橋本甲狀腺炎鏡下由上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞兩類細(xì)胞構(gòu)成。炎性細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴生發(fā)中心的細(xì)胞等。濾泡細(xì)胞呈團(tuán)片排列，有較大多形性。出現(xiàn)嗜酸性變細(xì)胞為濾泡細(xì)胞較特征性的改變，其膠質(zhì)較少或缺無(wú)。

　　亞急性甲狀腺炎鏡下細(xì)胞成分多寡變異較大，與不同病期有關(guān)。疾病早期通常細(xì)胞成分較多，濾泡細(xì)胞可呈退行性病，散在炎性細(xì)胞，有分葉核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞等，多有特征性多核細(xì)胞出現(xiàn)。

　　化膿性甲狀腺炎抽出物呈膿性，鏡下有大量膿細(xì)胞及細(xì)胞碎屑。

　　Graves病鏡下可見(jiàn)大量濾泡細(xì)胞，呈片樣或大片樣分布，細(xì)胞核較大、核染色質(zhì)疏松、胞漿較寬?？梢?jiàn)淋巴細(xì)胞。背景常有多少不等的紅細(xì)胞。

　　甲狀腺腫細(xì)針抽吸所見(jiàn)與甲狀腺腫的不同時(shí)期及所伴發(fā)的繼發(fā)改變?nèi)绯鲅?、退行性變、壞死、纖維化及鈣化等密切相關(guān)。無(wú)繼發(fā)改變者細(xì)針抽出物為濾泡細(xì)胞和膠質(zhì)的混合物，高度復(fù)舊的甲狀腺腫通常有大量膠質(zhì)。而以增生為主的病變則膠質(zhì)較少。濾泡細(xì)胞可呈片樣或大片樣排列，細(xì)胞核圓或卵圓形，核中等大?。ㄖ睆?~9μm），核染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，均勻分布，核仁少見(jiàn)。高度復(fù)舊的甲狀腺腫，其分散或小片樣分布的濾泡細(xì)胞常常核小、染色深或呈核固縮。以增生為主時(shí)則鏡下見(jiàn)大量濾泡細(xì)胞呈團(tuán)簇樣排列，可有大小不一的濾泡及類乳頭樣結(jié)構(gòu)等。甲狀腺腫也可出現(xiàn)嗜酸性變細(xì)胞。有繼發(fā)機(jī)化等改變時(shí)則可出現(xiàn)泡沫樣細(xì)胞、含鐵血黃素細(xì)胞及多核巨細(xì)胞和鈣化結(jié)構(gòu)等。

　　乳頭狀甲狀腺癌細(xì)針穿刺標(biāo)本往往富于大量細(xì)胞，其形態(tài)及大小均有很大的變異性。細(xì)胞呈團(tuán)簇狀，細(xì)胞界限欠清楚。核重疊擁擠，可見(jiàn)乳頭結(jié)構(gòu)，乳頭外部光整。細(xì)胞可呈立方、柱狀、卵圓、多角形或梭形等。胞漿量及染色也有很大變異。核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀或粉狀。核仁易見(jiàn)?？梢?jiàn)核溝及核內(nèi)包涵體。有時(shí)可見(jiàn)砂粒體。

　　濾泡性腺瘤標(biāo)本富含大量細(xì)胞，呈團(tuán)簇樣排列，可有或無(wú)濾泡結(jié)構(gòu)。核堆積重疊。核大、圓或卵圓，形態(tài)一致或呈多樣性。染色質(zhì)為粗顆粒狀，可見(jiàn)大小不一核仁，核內(nèi)包涵體很少見(jiàn)，胞漿多少及染色深淺不一。

　　濾泡性腺瘤與濾泡性癌單靠細(xì)胞學(xué)檢查很難區(qū)分，以下有助于腺瘤的診斷：①腺瘤核雖較大，但不及癌明顯，且形態(tài)較一致；②染色質(zhì)較細(xì)；核仁少見(jiàn)；③胞漿通常較少，染色相對(duì)較淺。

　　未分化癌未分化癌抽吸出物中其細(xì)胞與基質(zhì)成分呈反比。核小，核仁染較深或呈核固縮。胎兒型和胚胎型腺瘤細(xì)針穿刺可見(jiàn)大量細(xì)胞，胎兒型可見(jiàn)較多完整的小濾泡，胚胎型則呈團(tuán)簇狀，核大擁擠，細(xì)胞界限不清，核染色質(zhì)較粗，但分布較均一，核仁少見(jiàn)。胞漿較少。

　　甲狀腺髓樣癌鏡下癌細(xì)胞形態(tài)多樣，呈多種排列方式，包括彌漫型、巢狀型、腺管型、竇隙型、腺管型和類癌型等，均含淀粉樣物質(zhì)，少數(shù)可見(jiàn)鈣化灶和砂粒體。癌細(xì)胞大小較一致，可為圓形、橢圓形、梭形或圓錐形。

　　甲狀腺囊性病變甲狀腺囊性病變通常能抽吸出囊液，量自數(shù)毫升至數(shù)十毫升以上不等，呈淡黃至咖啡色，也可呈血性。其抽出液涂片中幾乎見(jiàn)不到良好保存的濾泡細(xì)胞，多為組織細(xì)胞，可含有含鐵血黃素顆粒。囊性病變不意味著良性病變，有的患者甲狀腺囊形變，但細(xì)胞學(xué)特征為乳頭狀癌表現(xiàn)。

　　注意問(wèn)題

　　為了提高取材及診斷的準(zhǔn)確性應(yīng)注意以下問(wèn)題：（1）較小結(jié)節(jié)（＜1cm）取材不滿意時(shí)可在B超引導(dǎo)下穿刺取材。超過(guò)4cm的大結(jié)節(jié)應(yīng)在靠近周邊的部位取材，因中心部位常有機(jī)化、壞死等。（2）多部位取材有利于提高診斷的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)在一般主張每個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)行2~4次穿刺取材。（3）經(jīng)初次穿刺后結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大或T4抑制治療后結(jié)節(jié)不縮小者均應(yīng)再次穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。再次穿刺仍不能確定診斷，如結(jié)節(jié)直徑在2cm以上者可行粗針活檢組織學(xué)檢查。（4）對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷的可疑病變及雖細(xì)胞學(xué)陰性但臨床高度懷疑惡性者應(yīng)手術(shù)治療。

　　禁忌證

　　1.患者有嚴(yán)重的出血性疾病史。

　　2.甲狀腺局部有急性紅腫炎癥反應(yīng)。

　　3.腫塊或新生物較小，直徑在0.5cm以下。

　　4.腫塊部位過(guò)深，固定性較差，活動(dòng)度過(guò)大。

　　5.暈針史。`

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用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。

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1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗(yàn)。

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適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢

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先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

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適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

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抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。

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1.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3.對(duì)于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常

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