原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退（PAI）又名Addison病。腎上腺皮質(zhì)激素在體內(nèi)能量、電解質(zhì)及體液平衡方面起核心作用，因此PAI是一種潛在威脅生命的嚴(yán)重疾病。本文參考2013年歐洲PAI診斷、治療和隨訪的專家共識(shí)及2016年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)PAI臨床實(shí)踐指南（簡(jiǎn)稱TES指南）的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)其診斷要點(diǎn)進(jìn)行概述。

　　臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

　　PAI的主要臨床表現(xiàn)是由腎上腺皮質(zhì)分泌的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素缺乏所引起的，如體重減輕、體位性低血壓、低鈉及高鉀血癥、血細(xì)胞數(shù)量變化、低血糖等。在女性，腎上腺雄激素的減少可導(dǎo)致腋下及陰毛減少。

　　由于以下3個(gè)特點(diǎn)，PAI在臨床中常不能被及時(shí)診斷，往往在出現(xiàn)低鈉及高鉀血癥后才想到此疾病可能，因此常延遲數(shù)月或數(shù)年，甚至直至出現(xiàn)腎上腺危象才被確診，使死亡率大增。因此早期識(shí)別并通過(guò)相關(guān)生化指標(biāo)測(cè)定來(lái)確診極其重要：

　　1）除嗜鹽以外，癥狀基本是非特異性的，在很多慢性病都可見(jiàn)到，如虛弱、疲乏、肌肉骨骼疼痛、體重減輕、腹痛、抑郁及焦慮等。

　　2）發(fā)病隱匿，病情逐漸加重。

　　3）疾病較罕見(jiàn)：患病率為1~1.4/萬(wàn)，年發(fā)病率僅為百萬(wàn)之四，非?？苹蛉鄙俳?jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常難以及時(shí)識(shí)別。

　　特征性表現(xiàn)——色素沉著：ACTH分泌增加及其它阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原（POMC）可導(dǎo)致特征性的皮膚及粘膜色素沉著。色素為棕褐色，有光澤不高出皮面，全身性分布但以暴露部位及易摩擦部位更明顯，如臉部、手部、掌紋、乳暈、甲床、足背、瘢痕和束腰帶，常間有白斑點(diǎn)。齒齦、舌和頰粘膜也常有色素沉著。因膚色個(gè)體差異很大，應(yīng)與原本膚色或兄弟姐妹進(jìn)行比較（如下圖）。

　　腎上腺危象：當(dāng)出現(xiàn)低血壓、急腹癥及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著異常時(shí)，需要積極治療并預(yù)防腎上腺危象。這是一種醫(yī)學(xué)急癥，病情危重：

　　1）多有發(fā)熱，高者可達(dá)40℃以上，同時(shí)可能合并感染；

　　2）有嚴(yán)重低血壓，甚至低血容量性休克，伴心動(dòng)過(guò)速，四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫；

　　3）極度虛弱無(wú)力，萎靡淡漠和嗜睡，或煩躁不安、譫妄驚厥甚至昏迷；

　　4）消化道癥狀常比較突出，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。腹痛常伴有深壓痛和反跳痛而易被誤診為急腹癥，但常缺乏特異性定位體征；

　　5）腎上腺出血患者還可有脅肋部和胸背部疼痛，血紅蛋白快速下降。

　　PAI診斷的確立

　　需要檢測(cè)的人群（TES指南）

　　1）對(duì)具有無(wú)法解釋的、提示PAI癥狀或體征的急癥患者進(jìn)行檢測(cè)（脫水、低血壓、低血鈉、高血鉀、發(fā)熱、腹痛、色素沉著或兒童期低血糖）。

　　2）在條件及環(huán)境允許的情況下，對(duì)提示PAI癥狀或體征的急癥患者給予ACTH興奮試驗(yàn)以確診。

　　3）對(duì)有嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀或腎上腺危象的患者，推薦在診斷性試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)前即給予合適劑量的靜脈皮質(zhì)醇治療。

　　診斷性試驗(yàn)（TES指南）

　　1）金標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)劑量（成人及≥2歲的兒童250μg，<2歲的兒童125μg，嬰兒15μg/kg）靜脈促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）興奮試驗(yàn)，30或60分鐘皮質(zhì)醇峰值水平<500nmol/L(18μg/dL)提示AI。

　　2）低劑量(1μg/dL)ACTH興奮試驗(yàn)：僅適用于試劑供應(yīng)受限的情況。

　　3）如果ACTH興奮試驗(yàn)暫時(shí)不可行，建議將清晨皮質(zhì)醇<140nmol/L(5μg/dL)結(jié)合ACTH水平測(cè)定作為初步診斷的提示，有條件再進(jìn)行ACTH興奮試驗(yàn)確診。

　　4）推薦測(cè)定血漿ACTH水平來(lái)確立PAI診斷，血樣可同時(shí)作為ACTH興奮試驗(yàn)的基線樣本，可與清晨皮質(zhì)醇樣本同時(shí)獲取。有明確皮質(zhì)醇缺乏的患者，血漿ACTH水平如果>2倍參考范圍上限，符合PAI診斷。

　　5）推薦同時(shí)進(jìn)行血漿腎素及醛固酮測(cè)定以確定鹽皮質(zhì)激素缺乏的存在。

　　補(bǔ)充說(shuō)明：

　　1）90%的新診斷患者有低鈉血癥，50%出現(xiàn)高鉀血癥，但常是輕度的且在嚴(yán)重嘔吐時(shí)反而可出現(xiàn)低鉀血癥和堿中毒，因此低鈉和高鉀血癥并不是診斷的可靠指標(biāo)。10~20%的患者有輕至中度的高鈣血癥。

　　2）可能出現(xiàn)貧血、血液嗜酸粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞增多及肝臟轉(zhuǎn)氨酶水平升高。兒童患者易發(fā)生低血糖，甚至出現(xiàn)低血糖痙攣。

　　3）診斷時(shí)血皮質(zhì)醇水平常低于正常，血ACTH水平則升高。外源性激素類(lèi)藥物的使用可能會(huì)干擾對(duì)低皮質(zhì)醇水平結(jié)果的解釋。

　　4）血腎素水平常升高，伴血醛固酮和硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）水平減低。

　　5）由于皮質(zhì)醇對(duì)促甲狀腺素（TSH）生成的抑制作用減弱，PAI患者常伴T(mén)SH水平升高，一般在4~10IU/L之間。

　　PAI的病因診斷

　　備注：CAH，先天性腎上腺增生；AHC,腎上腺先天性發(fā)育不全;AI,腎上腺皮質(zhì)功能減退；VLCFA,超長(zhǎng)鏈脂肪酸。APS，多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌病。

　　自身免疫性：排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生后，85%的PAI為自身免疫性，需要測(cè)定21-羥化酶（21OH）自身抗體來(lái)確診。如果年輕患者合并甲狀旁腺功能減退、念珠菌病、牙釉質(zhì)發(fā)育不良、吸收不良綜合征或卵巢功能早衰（POI），需要考慮多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌病1型（APS-1）。

　　21OH抗體陰性的PAI：常見(jiàn)于兒童和老年人，前者常由于基因異常，后者常見(jiàn)病因?yàn)槟I上腺的結(jié)核、出血、惡性腫瘤和藥物因素。

　　1）可進(jìn)行腎上腺CT掃描以發(fā)現(xiàn)腫瘤或結(jié)核鈣化。

　　2）男性患者還需考慮腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥，可測(cè)定血極長(zhǎng)鏈脂肪酸（VLCFAs）。

　　3）部分抗體陽(yáng)性患者可能轉(zhuǎn)陰，因此抗體陰性并不能排除自身免疫病。

　　4）藥物及醫(yī)源性因素，如抗凝藥導(dǎo)致的腎上腺出血，氨魯米特或依托咪酯導(dǎo)致的皮質(zhì)醇合成抑制等。