盡管我們身邊患痛風(fēng)的人數(shù)越來(lái)越多，也時(shí)不時(shí)到醫(yī)院找醫(yī)生就診，但病情真正得到良好控制，一兩年之內(nèi)不復(fù)發(fā)的情況并不多見(jiàn)。原因何在？我想，根本原因還是沒(méi)有得到規(guī)范化治療?，F(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的痛風(fēng)治療指南就如何進(jìn)行痛風(fēng)的規(guī)范化治療提出幾條建議。

　　根據(jù)我國(guó)最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，中國(guó)大陸地區(qū)高尿酸血癥的總體患病率為13.3％，痛風(fēng)患病率1.1％，按照2016年中國(guó)人口保守估計(jì)我國(guó)已經(jīng)有1.8億人口患有高尿酸血癥，痛風(fēng)患者至少為1700萬(wàn)人(1)。國(guó)內(nèi)外大量研究已經(jīng)證實(shí)，高尿酸血癥不僅已經(jīng)成為高血壓、糖尿病和高血脂后的“第四高”，而且與2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，甚至是發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因。

　　一、痛風(fēng)急性期盡早止痛治療很重要

　　痛風(fēng)，顧名思義就是疼痛發(fā)作如一陣風(fēng)一樣，往往疼痛發(fā)作的進(jìn)展很快，很多患者在一天之內(nèi)就達(dá)到疼痛程度的高峰，有人形容比刀割樣疼痛還要嚴(yán)重,所以早期的止痛治療非常重要。2016年中國(guó)最新的痛風(fēng)診療指南指出：急性發(fā)作期的用藥時(shí)間為12～24小時(shí)甚至更早，NSAIDs應(yīng)作為首選用藥，除了NSAIDs，其次可以選擇低劑量秋水仙堿，對(duì)NSAIDs和秋水仙堿都不耐受時(shí)再使用糖皮質(zhì)激素。選擇性COX-2抑制劑能更有針對(duì)性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。一般先選用其中一種治療，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下合用其他藥物，包括短期合用糖皮質(zhì)激素等。在抗炎止痛治療7～14天后疼痛緩解，為了防止疼痛發(fā)作還需要小劑量藥物堅(jiān)持3～6個(gè)月(2)。

　　二、痛風(fēng)抗炎治療是治標(biāo)，降尿酸治療才治本

　　由于痛風(fēng)發(fā)作的根本原因是長(zhǎng)期高尿酸血癥的存在，要想讓痛風(fēng)不再?gòu)?fù)發(fā)，止痛治療是暫時(shí)的，而降尿酸治療才治本。有人做過(guò)研究，當(dāng)血尿酸小于420μmol/L時(shí)，痛風(fēng)的年發(fā)病率僅為0.1％；而當(dāng)血尿酸大于595μmol/L時(shí)，痛風(fēng)的年發(fā)病率高達(dá)70％(3)。可見(jiàn)血尿酸得到有效控制才能從根本上預(yù)防痛風(fēng)。

　　有人問(wèn)，單純依靠飲食控制能夠把尿酸降下來(lái)嗎？實(shí)際上，由于我們每天產(chǎn)生的尿酸有80％來(lái)源于細(xì)胞的正常代謝，而飲食來(lái)源僅占20％，所以日常比較嚴(yán)格的飲食控制只能大約降低60μmol/L左右，并不能有效控制血尿酸。所以，對(duì)于大多數(shù)痛風(fēng)患者而言，還必須結(jié)合藥物治療才能把尿酸控制到合理的水平。

　　國(guó)內(nèi)外有關(guān)痛風(fēng)和高尿酸血癥治療指南和共識(shí)都一致指出：對(duì)正在進(jìn)行降尿酸治療的患者而言，應(yīng)監(jiān)測(cè)血尿酸水平，保持在360μmol/L以下；而對(duì)于嚴(yán)重痛風(fēng)（如痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作）的患者，則目標(biāo)值在300μmol/L，直到所有晶體溶解和痛風(fēng)完全緩解。并建議血尿酸達(dá)標(biāo)后至少持續(xù)用藥6個(gè)月以上，痛風(fēng)患者至少堅(jiān)持用藥一年以上，以減少和預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)(4、5)。

　　三、應(yīng)根據(jù)病因、合并癥情況及肝腎功能選擇藥物，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)

　　目前國(guó)內(nèi)降尿酸藥物主要分為兩類(lèi)，包括促進(jìn)尿酸排泄的藥物（苯溴馬隆為代表）和抑制尿酸生成的藥物（別嘌呤醇，非布司他為代表）。

　　從國(guó)外臨床研究結(jié)果來(lái)看，由于遺傳因素、高血壓、高血脂和糖尿病以及代謝綜合征等疾病都會(huì)減少腎臟對(duì)尿酸的排泄作用，特別是腎功能不全的患者尿酸排泄減少更為常見(jiàn)，包括小劑量阿司匹林和噻嗪類(lèi)利尿劑的應(yīng)用等也會(huì)影響到尿酸的排泄，使得90％左右的痛風(fēng)和高尿酸血癥患者存在腎臟尿酸排泄減少的情況(6)。

　　苯溴馬隆作用機(jī)理為阻斷腎小管內(nèi)URAT-1和GLUT-9等陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)通道，抑制了尿酸在腎小管重吸收，達(dá)到促進(jìn)尿酸排泄的效果。從機(jī)理上而言更適用于廣泛的高尿酸血癥和痛風(fēng)人群，更針對(duì)病因治療。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)71％痛風(fēng)患者選擇使用苯溴馬隆治療，達(dá)到很好的臨床療效。苯溴馬隆在歐洲、亞洲和非洲等應(yīng)用四十多年，在中國(guó)已經(jīng)應(yīng)用二十多年，從降尿酸療效和安全性方面已經(jīng)得到認(rèn)可。2013年《痛風(fēng)診斷和治療歐洲多國(guó)循證建議》指出，苯溴馬隆對(duì)于輕中度腎功能不全的患者不需調(diào)整劑量(7)。歐洲眾多藥理學(xué)專(zhuān)家，臨床專(zhuān)家和流行病學(xué)專(zhuān)家評(píng)估結(jié)果苯溴馬隆因發(fā)生肝臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)為1/17000(8)，從歐洲醫(yī)生的處方量計(jì)算為1/100000(9)。目前，苯溴馬隆得到了多國(guó)指南包括中國(guó)痛風(fēng)診療指南和心血管、內(nèi)分泌及多學(xué)科高尿酸血癥防治共識(shí)的用藥推薦，適用于合并輕中度腎功能不全的痛風(fēng)和高尿酸血癥患者。

　　別嘌醇作用機(jī)理是抑制體內(nèi)黃嘌呤氧化酶，從而抑制了體內(nèi)嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸的代謝過(guò)程。從20世紀(jì)60年代使用至今已長(zhǎng)達(dá)50多年，是名副其實(shí)的老藥，價(jià)格很便宜。常用劑量每天200～300mg能使50％左右的痛風(fēng)患者血尿酸降到360μmol/L以下。該藥常見(jiàn)副作用，主要包括皮疹（瘙癢性丘疹或蕁麻疹）、胃腸道反應(yīng)（腹瀉、惡心、嘔吐和腹痛等），以及白細(xì)胞減少或血小板減少或貧血或骨髓抑制，均應(yīng)考慮停藥。該藥最大的風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)生剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、重癥多形紅斑型藥疹等嚴(yán)重超敏反應(yīng)，死亡率達(dá)20％～25％。特別是慢性腎病和噻嗪類(lèi)利尿劑的使用還會(huì)進(jìn)一步增加剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究已經(jīng)證實(shí)其發(fā)生與HLA-B5801基因陽(yáng)性有關(guān)，中國(guó)臺(tái)灣已經(jīng)把使用別嘌醇前檢測(cè)白細(xì)胞抗原B5801基因作為常規(guī)。所以2012年美國(guó)痛風(fēng)治療指南指出，這些高發(fā)人群在別嘌醇用藥前需要進(jìn)行基因檢測(cè)，以提高安全性(4)。中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局2013年10月發(fā)布公告，要求在別嘌醇的藥品說(shuō)明書(shū)中加上黑框特別提示：該藥可導(dǎo)致剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥、重癥多形紅斑型藥疹、藥物超敏綜合征，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，建議一旦出現(xiàn)皮疹，立即停用，及時(shí)到皮膚科診治(10)。近年來(lái)，更有研究報(bào)道別嘌醇使用90天以上痛風(fēng)患者，全因癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加21％，膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)增加126％，值得注意(11)。

　　非布司他作用機(jī)理為抑制體內(nèi)黃嘌呤氧化酶，從而抑制了體內(nèi)嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸的代謝過(guò)程，是近年來(lái)新上市的降尿酸藥物，降尿酸療效與別嘌醇相當(dāng)，但價(jià)格昂貴，僅限于有痛風(fēng)發(fā)作的高尿酸血癥患者使用。該藥對(duì)于合并輕中度腎功能不全的痛風(fēng)患者不需要調(diào)整劑量，但是重度腎功能不全患者還是要慎用。值得注意的是，該藥存在一定的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，比如加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站就有提示增加心衰的風(fēng)險(xiǎn)，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)(12)。該藥的國(guó)內(nèi)外說(shuō)明書(shū)也提示，使用本品的患者比給藥別嘌醇患者更易發(fā)生心血管血栓事件（心血管死亡、非致命性心肌梗塞、非致命性中風(fēng)）相關(guān)原因尚未明確。應(yīng)對(duì)心肌梗塞（MI）及中風(fēng)的體征和癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。盡管尚未見(jiàn)到國(guó)內(nèi)的報(bào)道，也應(yīng)給予關(guān)注。

　　應(yīng)當(dāng)指出，痛風(fēng)的規(guī)范治療還包括均衡飲食，減少高嘌呤食物攝入、多飲水、多食用富含鉀和維生素C的食品以及減肥、限酒和規(guī)律運(yùn)動(dòng)等多項(xiàng)生活方式調(diào)整措施。只有使血尿酸進(jìn)行長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)控制，才能有效預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，降低高尿酸血癥的危害。