10多年來，內(nèi)分泌科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生一直在辯論孕期是否應(yīng)該常規(guī)篩查甲狀腺疾病或者進(jìn)行基于癥狀和危險因素的篩查。

　　這場辯論最初的推動力是1999年的2篇觀察研究。兩文都顯示母親無癥狀的甲狀腺功能紊亂子代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損的風(fēng)險增加。其后的報告也提示有亞臨床甲狀腺疾病的妊娠女性，尤其TSH水平升高可能增加如死胎、早產(chǎn)或胎盤早剝。這些數(shù)據(jù)推動了產(chǎn)科和內(nèi)分泌科專家聯(lián)合起草了諸多關(guān)于孕期篩查甲狀腺疾病的聲明或者建議，但觀點并未達(dá)成一致。

　　支持甲狀腺疾病常規(guī)篩查方

　　內(nèi)分泌協(xié)會實踐指南推薦需要進(jìn)行甲狀腺篩查的情況易于理解，包括如下這些情況：所有大于30歲女性，具有臨床癥狀提示甲狀腺功能低下，有甲狀腺疾病或自身免疫性疾病家屬史，有不孕病史，前次流產(chǎn)史，前次早產(chǎn)分娩史，1型糖尿病，自身免疫性疾病，甲狀腺腫或者有甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠已知抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性，前次甲狀腺手術(shù)史，或者有頭頸部放療史的患者也都應(yīng)該接受篩查。如果遵照前述的情況在孕期進(jìn)行篩查，在臨床工作中，很少有患者能逃過篩查。

　　已知的一種case-finding法則會漏掉相當(dāng)部分甲狀腺功能減低的患者。如果我們只篩查孕期有甲狀腺功能低下癥狀的孕婦，很重要一點是這些甲減癥狀可能與妊娠期表現(xiàn)類似（如體重增加、疲勞、健忘、皮膚干燥、發(fā)質(zhì)粗糙、便秘等）。這些情況使得篩查低于理想狀態(tài)。此外，基于癥狀/危險因素的篩查只能篩查出30-80%的甲狀腺功能減低。這樣,對于所有患有甲狀腺功能異常的女性而言，采用case-finding法是不夠的。

　　如果一種疾病的發(fā)生頻率足夠大且干預(yù)能夠改善圍產(chǎn)期的結(jié)局，則篩查常常是有道理的也將會是具有成本效益的。甲狀腺功能異常是育齡期女性的第二大常見內(nèi)分泌疾病。最近一項超過五十萬份的孕婦血清納入在探索診斷信息數(shù)據(jù)庫中的國家級研究提示，其中23%進(jìn)行了TSH分析，有15.5%TSH水平升高。作者的結(jié)論是孕期甲狀腺功能低減較普遍認(rèn)為的要常見的多。

　　因為沒有大樣本隨機研究顯示孕期常規(guī)篩查的收益，已經(jīng)發(fā)表的成本效益研究包括1999年Haddow等提出的基于觀察研究的理論模型。舉例來說，Thung等發(fā)表了一項決策分析比較了常規(guī)篩查和case-finding法的成本效益。經(jīng)過確認(rèn)和治療可以降低三分之二子代IQ<85的情況，這一模型預(yù)測常規(guī)篩查將減少低IQ兒童的出生，每100000篩查的女性節(jié)省8300000美元。同樣的發(fā)現(xiàn)在Doisiou等建立的Markov模型中也被注意到。百萬美元的問題是患者是否治療，尤其是那些發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能低下的情況，是否在圍產(chǎn)期能對媽媽和孩子的結(jié)局產(chǎn)生不同？不良妊娠與母親已知具有甲狀腺功能低減的孩子可能在童年存在神經(jīng)精神問題和認(rèn)知功能受損之間的關(guān)系已經(jīng)毫無疑問。密切監(jiān)測甲功的情況下行甲狀腺素替代治療是有指征的。問題是我們關(guān)于孕期確認(rèn)較輕甲狀腺功能異常的孕婦及其子代是否能從甲狀腺素替代治療中獲益目前數(shù)據(jù)是矛盾的。不少觀察研究已經(jīng)提示了篩查和治療的收益。而另一方面，更大規(guī)模的對照產(chǎn)前甲狀腺篩查試驗提示甲狀腺素替代治療在孤立性TSH升高或孤立性低fT4水平對于孩子3歲時評估的認(rèn)知功能沒有影響。雖然如此，這些數(shù)據(jù)對于孕期亞臨床甲狀腺功能低下的孕婦是否篩查和治療存在矛盾，另外要注意的重要一點是孕期的甲狀腺替代治療一般在14周以后才開始，而此時已經(jīng)過了胎兒腦發(fā)育的最重要時期。

　　雖然篩查的推崇者承認(rèn)目前的證據(jù)并不能證明需要對所有亞臨床甲狀腺功能低減的孕婦進(jìn)行篩查，但對于亞臨床甲狀腺功能低減的女性進(jìn)行確認(rèn)和治療的收益卻是較少爭議。在美國甲狀腺功能低減的發(fā)病率約為千分之二。相當(dāng)一部分甲狀腺功能低下的患者在疾病的早期沒有癥狀。這樣我國我們假設(shè)這些患者中50%可能可以通過case-finding法確認(rèn)，那剩下的千分之一孕婦將漏診。換種說法，每年美國將會有大概4000例甲狀腺功能低減的的孕婦未被診斷。我們最近篩查了較低發(fā)生率的孕婦和新生兒。即使甲狀腺功能低減的篩查并不滿足作為理想篩查的所有條件，但是考慮到治療對于母親和新生兒結(jié)局的收益，漏診這么重要的診斷很難說得過去。

　　反對甲狀腺疾病全體篩查方

　　美國預(yù)防服務(wù)工作組建議一項新的人群篩查必須滿足以下情況，包括：（1）將篩查的診斷應(yīng)該是普遍存在的或者足夠重要來確保人群的篩查；（2）有明確的證據(jù)顯示不良結(jié)局與診斷相關(guān)；（3）干預(yù)對于結(jié)局有改善；（4）篩查具有成本效益。

　　顯性甲狀腺疾病在孕婦中的的發(fā)生率為千分之一至千分之三，有史以來也并沒有高到要考慮做常規(guī)篩查。最近，低TSH閾值（>2.5mU/L）作為診斷甲狀腺功能低減被提出來，孕期甲狀腺疾病評估中還包括了那些亞臨床甲狀腺功能異常的女性。此外，基于一項甲狀腺功能正常的孕婦甲狀腺過氧化物酶抗體的研究，甲狀腺自身免疫性疾病的常規(guī)評估也已經(jīng)被提出。如果這些情況也包括在內(nèi)，孕期甲狀腺功能低減的情況將更加寬泛，這樣沒有蓋疾病的發(fā)生率可能會超過5%。雖然這些夸大的發(fā)生率數(shù)據(jù)本身將使得篩查變得合理，但其涉及的大部分女性與不良妊娠結(jié)局之間并無明確的證據(jù)。

　　子代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育受損常與孕婦亞臨床甲狀腺疾病相聯(lián)系。亞臨床甲狀腺功能低減常由2項不同的實驗室結(jié)果（孤立的TSH升高和孤立的低fT4）聯(lián)合診斷，而這難以消除誤差，這也是這一證據(jù)有局限的原因。1999年，Haddow等報告了TSH>98th百分位的女性更可能有7-9歲時IQ值較低的孩子。即使這中間三分之二的女性是顯性甲狀腺功能低減，這項研究也常用于將亞臨床甲狀腺功能低減與子代低IQ相聯(lián)系。也是1999年，Pop等報告了孤立性母親低甲狀腺素血癥與孩子三歲時低Bayley評分相關(guān)。但重要的是，這些女性很難發(fā)現(xiàn)，因為甲狀腺篩查的醫(yī)囑常常是在TSH正常升高的時候才開始。最具說服力的證據(jù)是最近完成的對照產(chǎn)前甲狀腺篩查試驗。對將近22000例孕婦的篩查孤立的高TSH或者孤立的高fT4，經(jīng)過治療女性的390例的孩子與404例類似情況但沒有治療的女性的孩子進(jìn)行比較。治療對于三歲時平均IQ或者IQ低于85的孩子的數(shù)量沒有影響。作者得出的結(jié)論是產(chǎn)前篩查和母親亞臨床甲減的治療并不改善3歲孩子的認(rèn)知功能。

　　這些診斷對于妊娠結(jié)局的影響代表了推薦常規(guī)篩查背后的動機之一。此外，亞臨床甲狀腺功能異常與不良妊娠結(jié)局相關(guān)性的數(shù)據(jù)也并不一致。一項超過17000女性的研究提示，孤立性TSH升高或者亞臨床甲減的女性在前期妊娠中已經(jīng)顯示增加早產(chǎn)和胎盤早剝的風(fēng)險。而在另一項早中孕期進(jìn)行的超過10000人的篩查中這些發(fā)現(xiàn)并未被重復(fù)。這樣矛盾的發(fā)現(xiàn)也在孕期孤立的低甲狀腺素血癥中報道。一項FaSTER研究的血清分析，早中孕期低fT4水平與妊娠期糖尿病和出生體重大于4000g之間有弱相關(guān)性。矛盾的是，Casey等在他們更大樣本的隊列研究中并不能檢測出任何不良妊娠結(jié)局與低甲狀腺毒血癥相關(guān)。目前還沒有干預(yù)性試驗顯示亞臨床甲減或者孤立性母體低甲狀腺素血癥的治療與妊娠結(jié)局的改善相關(guān)。

　　總之，不包括亞臨床甲狀腺功能異常，則未檢測出的女性甲狀腺功能低減的發(fā)生率并不支持常規(guī)篩查。目前正在進(jìn)行的一項治療試驗（由theEuniceKennedy-ShriverNationalInstituteofChildHealth和HumanDevelopment’sMaternal-FetalMedicineUnitsNetwork開展）的結(jié)果將可能有助于我們更清晰的理解這一重要課題。