抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATDs）指治療甲狀腺功能亢進癥（甲亢）的藥物。通過減少過量甲狀腺激素的產(chǎn)生治療甲亢。廣義上所有能用于治療甲亢的藥物都稱為抗甲狀腺藥物，包括硫脲類藥物、過氯酸鹽、鋰劑等。但狹義抗甲狀腺藥物僅指硫脲類藥物。本文中討論抗甲狀腺藥物治療的利與弊，就是指硫脲類藥物治療的利與弊。

　　硫脲類抗甲狀腺藥物主要通過抑制甲狀腺過氧化物酶活性減少甲狀腺激素的合成。它是使用時間最長、應(yīng)用最為廣泛的抗甲狀腺藥物。自1943年開始用于治療甲亢以來，迄今已整整70年了。在這70年期間，有關(guān)抗甲狀腺藥物治療在甲亢治療中的地位，利與弊的爭論始終存在?？辜谞钕偎幬镏委煹倪m應(yīng)證、禁忌證不斷調(diào)整。本文將就硫脲類抗甲狀腺藥物治療甲亢利弊的最近進展進行綜述，意在更加科學(xué)、合理地使用抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進癥。

　　一、抗甲狀腺藥物的作用機制

　　抗甲狀腺藥物-硫脲藥物是一類含有巰基和硫脲基團的小分子物質(zhì)，包括甲巰咪唑（methimazole，MMI）、卡比馬唑（carbimazole）、甲硫氧嘧（methylthiouracil）和丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）。

　　這類藥物通過幾種機制和途徑減少甲狀腺激素的合成：①抑制甲狀腺過氧化物酶的活性，阻斷甲狀腺球蛋白上酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的偶聯(lián)，從而減少甲狀腺激素的合成。②大劑量的PTU抑制甲狀腺和外周組織中脫碘酶的活性，降低甲狀腺素（T4）向三碘甲腺原氨酸（T3）的轉(zhuǎn)化，使血中T3減少。③這類藥物具有一定的免疫抑制作用，可直接抑制免疫反應(yīng)，減少甲狀腺特異性抗原的釋放，誘導(dǎo)淋巴細胞Fas配體的表達，誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡，使患者的促甲狀腺激素受體抗體水平和黏附分子水平下降。

　　二、抗甲狀腺藥物的使用方式

　　抗甲狀腺藥物——硫脲類藥物的使用方式有兩種。

　　單獨使用抗甲狀腺藥物治療甲亢

　　作為治療甲亢最主要的方法，通過抗甲狀腺藥物控制甲狀腺激素分泌過多，治療甲亢。這種治療方法治療時間一般要持續(xù)12～18個月。需要經(jīng)過初始治療、減藥和維持治療三個階段。

　　輔助治療

　　作為甲亢手術(shù)和放射碘治療的輔助治療方法，在手術(shù)治療前短期給予抗甲狀腺藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，為手術(shù)創(chuàng)造條件；或在放射碘治療前，短期使用抗甲狀腺藥物，以增加放射碘治療的安全性，降低放射碘治療相關(guān)的死亡率和病死率。

　　三、抗甲狀腺藥物治療甲亢的優(yōu)勢

　　治療甲亢的方法常用的有三種：抗甲狀腺藥物、放射碘治療和手術(shù)治療。與另外兩種治療方法比較，抗甲狀腺治療甲亢有許多的優(yōu)勢和優(yōu)點。

　　抗甲狀腺藥物起效快，療效確切

　　與放射碘治療起效要1～3月，甲功恢復(fù)正常要6月甚至12月比較，抗甲狀腺藥物起效時間快，服藥2周后起效。多數(shù)患者使用常規(guī)治療劑量1～3月期間，甲狀腺功能可以恢復(fù)正常。療效確切，至今為止，尚無抗甲狀腺藥物治療甲亢無效報道，其有效性不容置疑。同時，在危急時候，如甲亢危象治療或合并及其危重病癥，需要同時控制甲亢時，僅能選用抗甲狀腺藥物治療。

　　抗甲狀腺藥物有免疫調(diào)節(jié)和減少甲狀腺血流作用

　　抗甲狀腺藥物除通過抑制甲狀腺過氧化物酶活性減少甲狀腺激素合成外，本身還具有免疫調(diào)節(jié)作用?？辜谞钕偎幬飳ψ陨砻庖咝韵嚓P(guān)性甲狀腺疾病——Graves病引發(fā)的甲亢，除減少甲狀腺激素外，不僅能減少甲狀腺的血流量，還能通過免疫調(diào)節(jié)作用，降低促甲狀腺激素受體抗體水平，從引發(fā)Graves病發(fā)病機制角度，實現(xiàn)從源頭治療甲亢的目的。而放射碘治療不僅缺乏免疫調(diào)節(jié)作用，還具有治療后短期內(nèi)激發(fā)自身免疫反應(yīng)作用，使促甲狀腺激素受體抗體水平增加，或加重甲狀腺相關(guān)眼病的作用。手術(shù)治療甲亢的方法也不具有免疫無調(diào)節(jié)作用。

　　抗甲狀腺藥物自身不會引起永久性甲狀腺功能減退

　　與放射碘治療和手術(shù)切除通過減少、破壞和消除甲狀腺組織量達到減少甲狀腺激素合成比較，抗甲狀腺藥物只是通過抑制甲狀腺過氧化物酶的活性來減少過多甲狀腺激素產(chǎn)生，控制甲亢。由于只是阻斷甲狀腺激素合成，沒有破壞甲狀腺組織自身。因此，抗甲狀腺藥物治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能減退的話，為一過性甲狀腺功能減退，減藥或停藥后可恢復(fù)，不會出現(xiàn)藥物相關(guān)性、永久性甲狀腺功能減退癥。而且，一旦引發(fā)Graves病的自身免疫異常消失后，停用抗甲狀腺藥物后，甲狀腺功能可保持正常。

　　抗甲狀腺藥物不加重甲狀腺相關(guān)性眼病

　　與放射碘治療后有加重甲狀腺相關(guān)性眼病的風(fēng)險比較，抗甲狀腺藥物治療不僅無加重甲狀腺相關(guān)眼病的風(fēng)險，還有利于甲狀腺相關(guān)眼病的控制。

　　抗甲狀腺藥物治療不增加甲狀腺癌或其他惡性腫瘤的風(fēng)險

　　與放射碘治療存在增加甲狀腺癌或其他惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險的疑慮比較，距今為止，沒有抗甲狀腺藥物治療增加甲狀腺癌或其他惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險的報道。

　　抗甲狀腺藥物治療使用便利，不需要特殊的設(shè)備和條件

　　放射碘治療需要在具有核醫(yī)學(xué)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行，需要經(jīng)過特殊專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師和技術(shù)人員，需要相關(guān)的儀器和設(shè)備、需要特殊制備的試劑，同時，治療前還需要進行甲狀腺放射碘攝取率檢查，甲狀腺核素顯像檢查，才能進行治療。而抗甲狀腺藥物為口服用藥，甲亢一經(jīng)診斷，即可開始治療，不受任何環(huán)境、場地、設(shè)備、制劑的限制，使用方便，價格便宜。

　　抗甲狀腺藥物治療無手術(shù)治療相關(guān)的風(fēng)險和并發(fā)癥

　　同樣，手術(shù)治療甲亢需要麻醉、手術(shù)，有發(fā)生麻醉和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和合并癥的風(fēng)險，服用抗甲狀腺藥物不需要承擔(dān)這些風(fēng)險。

　　危重情況和某些特殊情況下，只能選用抗甲狀腺藥物

　　在危重情況和某些特殊情況下，只能選用抗甲狀腺藥物。如出現(xiàn)甲亢危象時，就只能選擇抗甲狀腺藥物作為最主要的治療手段之一。再如，有心肌梗死或其他需要手術(shù)治療時等合并其他嚴重疾病時，只能選擇抗甲狀腺藥物作為控制甲亢的手段，為其他疾病治療創(chuàng)造條件。又如在妊娠和哺乳期間，只能選擇抗甲狀腺藥物治療。

　　四、抗甲狀腺藥物的弊端

　　除了上述抗甲狀腺藥物治療的優(yōu)勢，有利的一面外，如同任何事物一樣，抗甲狀腺藥物都同樣存在了諸多不利的一面和弊端。

　　抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)的比例高

　　抗甲狀腺藥物作為治療甲亢的一線藥物存在的最大問題之一，就是停用后甲亢復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的比例從30%～50%不等。與放射碘治療和手術(shù)治療后復(fù)發(fā)比例不足1/4之一比較，顯著增加。造成抗甲狀腺藥物治療復(fù)發(fā)比例較高的原因有多種，可能與某些基因多態(tài)性有關(guān)，其中導(dǎo)致Graves病致病原因未消失是不可忽視的原因。

　　抗甲狀腺藥物相關(guān)不良反應(yīng)和不良事件

　　除停藥后復(fù)發(fā)問題外，另外一個最突出的問題就是抗甲狀腺藥物引發(fā)的不良反應(yīng)和不良事件，尤其是嚴重的不良反應(yīng)和不良事件問題。這是所有藥物治療中都不可避免的問題。

　　抗甲狀腺藥物——硫脲類藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率5%左右。程度不盡相同，可輕可重，重者甚至危及生命?？膳c劑量有關(guān)，也可與劑量無關(guān)。發(fā)生時間不盡相同，可發(fā)生在用藥的初期，也可在用藥的中期或晚期。經(jīng)過70年的使用，抗甲狀腺藥物相關(guān)不良反應(yīng)和不良事件暴露比較充分。最常累及的系統(tǒng)為皮膚系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。最危重的不良反應(yīng)包括粒細胞缺乏、再生障礙性貧血、重癥肝損傷、肝壞死和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANAC）相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎、胰腺炎。表1中列出了現(xiàn)已報道的與硫脲類藥物相關(guān)的藥物不良反應(yīng)或不良事件。出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因尚未闡明，可能與對藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)過敏有關(guān)，也可能與藥物毒性有關(guān)。

　　五、抗甲狀腺藥物在甲亢治療地位的轉(zhuǎn)換

　　經(jīng)過70年，隨著人們對甲亢認識的提高，對各種治療甲亢方法的利弊認識的增加，針對甲亢治療的三種治療方法的地位也在變化和轉(zhuǎn)換過程中。與20年前比較，美國甲亢治療正在從放射碘治療為主轉(zhuǎn)向抗甲狀腺藥物治療為主，從69%選用放射碘治療降低59.7%，歐洲采用放射碘治療的比例進一步下降，從20年前的25%，降到如今的13.3%。如今在美國抗甲狀腺藥物治療的比例最大，占53.9%，放射碘的比例45.0%，手術(shù)的比例0.7%。我國的情況沒有具體的數(shù)據(jù)，但放射碘治療比例較前有所增加，但抗甲狀腺藥治療仍處于主導(dǎo)地位。而甲亢合并甲狀腺相關(guān)眼病治療，全球都是首選抗甲狀腺藥物。

　　除甲亢三種治療方法選擇轉(zhuǎn)換外，抗甲狀腺藥物內(nèi)部，藥物選擇也在發(fā)生變化。首選藥物正從PTU轉(zhuǎn)向MMI，現(xiàn)選用MMI的比例顯著高于PTU。

　　六、抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證和禁忌證

　　了解抗甲狀腺藥物的利與弊治療，我們也就大致了解抗甲狀腺藥物的適應(yīng)證和禁忌證。對甲亢的患者，特別是甲狀腺輕、中度腫大的患者，首選抗甲狀腺藥物治療。對甲亢危象或重度甲亢患者，特別是合并心功能衰竭的患者也要首選抗甲狀腺藥物治療。對于妊娠和哺乳期婦女也有首選抗甲狀腺藥物治療。對于兒童甲亢患者建議首選抗甲狀腺藥物治療。對合并甲狀腺相關(guān)眼病，尤其是中、重度患者，首選抗甲狀腺藥物治療。對于準(zhǔn)備手術(shù)的患者也首先需要抗甲狀腺藥物治療。國外最近幾年推薦對打算使用放射碘治療的患者，也先使用抗甲狀腺藥物治療，以降低放射碘治療病死率。

　　對抗甲狀腺藥物過敏，特別是出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的患者，禁用抗甲狀腺藥物。對甲狀腺腫大明顯，單獨使用抗甲狀腺藥物復(fù)發(fā)率高，建議采用放射碘或手術(shù)治療。抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)的患者，也建議改用放射碘治療或手術(shù)治療。合并甲狀腺癌或?qū)χ車M織造成明顯壓迫的甲亢的患者，建議抗甲狀腺藥物治療甲亢控制后采用手術(shù)治療。

　　七、結(jié)語

　　總之，抗甲狀腺藥物治療存在著明顯的利與弊。迄今為止，抗甲狀腺藥物在甲亢治療中仍占有主導(dǎo)地位。嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，監(jiān)控相關(guān)的藥物不良反應(yīng)，才能是使其發(fā)揮更好的治療作用。