亞臨床甲狀腺功能亢進癥是一種特殊類型的甲狀腺功能亢進癥,簡稱亞臨床甲亢,是指血清TSH水平低于正常參考值下限,而總T3、總T4、游離T3、游離T4在正常值范圍,伴或不伴甲亢癥狀。
亞臨床甲亢和臨床甲亢的診治是有不同的,更不可將臨床甲亢的治療方法完全復制于亞臨床甲亢患者。
其實亞臨床甲亢的診治可以分四步走,現(xiàn)在咱們就從一個病例開始,實戰(zhàn)一下吧。
病例概要
患者,女,52歲。因「乏力伴體重下降1個月」入院。1個月前無明顯誘因下出現(xiàn)全身乏力,體重較前下降約2kg,偶有怕熱、多汗,無心悸、手抖、腹瀉等癥狀。既往無特殊病史。2年前絕經(jīng)。
查體:無突眼,頸靜脈無怒張,甲狀腺未觸及腫大,心率80次/分,心、肺、腹無明顯陽性體征,雙下肢無水腫,雙手無震顫。查肝腎功能、
血糖正常,腫瘤標志物、結(jié)核抗體及血脂均無異常。X線胸片、心電圖、腹部超聲及甲狀腺超聲無異常。
甲狀腺功能:游離T3、游離T4正常,TSH:0.02mU/L(正常值0.45~5.77mU/L)。
第一歩:確定病因
引起TSH降低的病因主要有三大類:(1)甲狀腺本身合成分泌較多甲狀腺素,造成持續(xù)性TSH降低,這是真正的亞臨床甲亢;(2)各類甲狀腺炎、
藥物引起短暫性TSH降低;(3)其它原因所致的與甲狀腺病變無關的TSH降低。后兩者都不是真正意義的亞臨床甲亢。
1.持續(xù)性:包括甲狀腺分泌甲狀腺素較多造成的內(nèi)源性因素,如Graves病、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫,外源性因素多見于口服超生理劑量的甲狀腺激素、口服胺碘酮及使用干擾素等;
2.短暫性:抗甲狀腺藥物、放射性碘或手術治療臨床甲亢的患者可表現(xiàn)為短暫性;亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等也可因甲狀腺細胞被破壞,甲狀腺素釋放入血表現(xiàn)為短暫性;
3.其他病因:垂體或下丘腦疾病、精神疾病、應用藥物(如
呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、苯丙胺、大劑量的糖皮質(zhì)激素、貝沙羅汀、
溴隱亭)、種族差異、吸煙等均可導致TSH降低。
要強調(diào)的是,在妊娠早期,因人絨毛膜促性腺激素有與TSH相似的促進甲狀腺激素生成的作用,可以使甲狀腺激素增多,從而反饋性抑制TSH的生成,隨著妊娠進展可自行緩解。
病例實戰(zhàn):
完善檢查,患者促甲狀腺受體抗體陽性,甲狀腺過氧化酶抗體陰性,甲狀腺核素掃描提示甲狀腺攝锝功能略增強,患者有較典型的甲亢癥狀(排查了其它疾病如結(jié)核、腫瘤引起相關癥狀的可能),考慮Graves病引起的亞臨床甲亢。
一般根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素檢查,可以做出病因診斷。
初診TSH降低的,2~3個月后復查TSH仍低,需考慮持續(xù)性因素。如確診困難,可行甲狀腺細胞學檢查。還要注意,垂體、下丘腦疾病導致的TSH降低,是垂體分泌TSH不足,而非負反饋抑制的表現(xiàn),實為垂體性或中樞性甲減。
第二歩:判斷分型
根據(jù)TSH減低的程度,亞臨床甲亢分為部分抑制型和完全抑制型。
1.血清TSH:0.1~0.4mU/L為部分抑制型;
2.血清TSH<0.1mU/L為完全抑制型。
病例實戰(zhàn):根據(jù)血清TSH,病例可判斷為完全抑制型。
第三歩:評估結(jié)局
未經(jīng)治療的亞臨床甲亢對患者的健康有潛在危害,需評估其對人體是否存在不良結(jié)局。
1.TSH越低發(fā)展為臨床甲亢的可能性越高,合并Graves病、壓力大、妊娠均可加速其向臨床甲亢的轉(zhuǎn)變。TSH<0.1mU/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性和甲狀腺腫是發(fā)展為臨床甲亢的危險因素;
2.亞臨床甲亢可造成全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加,誘發(fā)頻發(fā)房性期前收縮、心房顫動、心力衰竭等,增加心血管病死率,加重骨質(zhì)疏松和促進骨折發(fā)生;
3.亞臨床甲亢可能增加老年性癡呆的患病風險。
病例實戰(zhàn):患者經(jīng)骨密度檢查,考慮為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,亞臨床甲亢對其有加重骨質(zhì)疏松的風險。
第四步:確定治療方案
治療上依據(jù)兩點:是否發(fā)展為臨床甲亢,是否發(fā)生不良臨床結(jié)局。盡管缺乏大型前瞻性研究,但有證據(jù)表明:
1.65歲以上完全抑制型、部分抑制型患者經(jīng)治療后,可能避免嚴重的心血管事件、骨折和進展為臨床甲亢的發(fā)生,可以治療;
2.65歲以下的完全抑制型患者,因為有進展為臨床甲亢的風險,尤其是在有癥狀和(或)潛在的風險因素或伴隨疾病的患者也可以治療;
3.年輕無癥狀的部分抑制型患者不建議治療。
治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和手術,心悸明顯、心率較快者可用β受體阻滯劑。但是治療方法應個體化。年輕的Graves病患者有恢復的可能,故首選抗甲狀腺藥物治療,TSH正常后應維持一段時間。絕經(jīng)后的亞臨床甲亢婦女伴有骨質(zhì)疏松者,考慮到骨折高風險,應選擇抗甲狀腺藥物治療。
推薦小劑量甲巰咪唑(5~10mg/d)治療。如果抗不耐受、或疾病復發(fā)以及合并心臟病患者,推薦放射碘治療。另外,對于>65歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者,抗甲狀腺藥物效果不好,應首選放射性碘治療。
病例實戰(zhàn):患者有甲亢癥狀,伴有骨質(zhì)疏松癥,可給予甲巰咪唑10mg/d治療。