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FT3、FT4、TSH 變化趨勢「相矛盾」：應(yīng)考慮這些疾病

2017-11-09 來源：內(nèi)分泌時間  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：甲狀腺激素正常的反饋系統(tǒng)大家都非常清楚，而在臨床中實際卻往往會遇到如FT3/FT4升高但是TSH并不降低（正常或者升高）、FT3/FT4降低但TSH并不升高（正常或者降低）等等情況。如果不能正確理清FT3、FT4、TSH「相矛盾」變化趨勢背后的原因，往往可能延誤疾病的診治。

 　　甲狀腺激素正常的反饋系統(tǒng)大家都非常清楚，而在臨床中實際卻往往會遇到如FT3/FT4升高但是TSH并不降低（正?；蛘呱撸T3/FT4降低但TSH并不升高（正?；蛘呓档停┑鹊惹闆r。

 
　　如果不能正確理清FT3、FT4、TSH「相矛盾」變化趨勢背后的原因，往往可能延誤疾病的診治。
 
　　忽略FT3、FT4、TSH「相矛盾」的變化趨勢而延誤診治
 
　　患者女，46歲，既往體健。近半年月經(jīng)2～4月一行。1年前出現(xiàn)心慌、怕熱、多汗，外院查性激素六項示雌激素正常低限，甲狀腺功能示FT3和FT4均高于正常上限，TSH正常。甲狀腺相關(guān)抗體及甲狀腺彩超正常?？紤]為「更年期綜合征」，給予谷維素治療，效差，近1月無誘因出現(xiàn)頭痛、視物模糊。
 
　　來院查體：甲狀腺不大，無突眼，心率92次/分，余無異常，甲狀腺功能TT3：1.10μg/L（0.8～2.2），TT4：197μg/L（42～135），F(xiàn)T3：16.00pmol/L（2.91～9.08），F(xiàn)T4：18.9pmol/L（9.05～25.5），TSH：4.21mIU/L（0.4～4.3），復(fù)查甲狀腺功能，與前變化不大。垂體MRI提示垂體瘤，直徑約1.8cm，累及視交叉。ACTH、皮質(zhì)醇、生長激素及性激素正常。
 
　　考慮垂體性甲亢、TSH瘤。手術(shù)治療后病理證實上述診斷。術(shù)后癥狀緩解，甲狀腺功能隨訪正常。
 
　　教訓(xùn)：首診對甲功解讀不足，忽略了不正常且存在矛盾的FT3和FT4及TSH，直到患者出現(xiàn)瘤體壓迫癥狀才確診。
 
　　由此看來，甲狀腺功能的判讀看似簡單，實則不易。下面以TSH正常和不正常的狀態(tài)，來分組探討可能出現(xiàn)的甲功變化（甲狀腺素水平以FT3和FT4為主）。
 
　　TSH正常
 
　　1.FT3和FT4均↓：①亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎的甲減早期；②中樞性甲減。結(jié)合TRH興奮試驗、垂體MRI診斷；③低T3–T4綜合征。同時TT3↓。見于無甲狀腺疾病，而長期患有嚴重疾病如營養(yǎng)不良、肝病、糖尿病等及長期使用胺碘酮、糖皮質(zhì)激素者；④碘不足或缺乏。
 
　　2.僅FT3↓：低T3綜合征，同時TT3↓，F(xiàn)T4正?；蜉p度↑。意義同低T3–T4綜合征。
 
　　3.僅FT4↓：碘不足或缺乏；也有人認為是因碘足量或超量。可結(jié)合尿碘判斷。
 
　　4.FT3和FT4均↑：①亞急性甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎的一過性甲狀腺毒癥的早期。結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素掃描等綜合診斷；②碘攝入足量或超量；③垂體性甲亢，多見于TSH瘤。注意TSH瘤患者血清TSH水平不一定升高。如FT3和FT4均↑，TSH水平「正?！辜词钱惓?；④甲狀腺激素抵抗綜合征，屬罕見的常染色體顯性遺傳性疾病。有時僅FT3或FT4↑，TSH水平不適當(dāng)正常，也可升高。
 
　　TSH升高
 
　　1.FT4↓，伴或不伴FT3↓：臨床甲減，見于各類甲狀腺炎、放射碘治療后、甲狀腺手術(shù)等。
 
　　2.FT3和FT4均正常：亞臨床甲減，意義同臨床甲減。
 
　　3.FT3和（或）FT4↑：①垂體性甲亢，多見于TSH瘤；②甲狀腺激素抵抗綜合征。
 
　　TSH降低
 
　　1.FT4↑，伴或不伴FT3↓：①一過性甲狀腺毒癥，見于各種甲狀腺炎；②妊娠甲亢綜合征；③臨床甲亢，見于Graves病、甲狀腺高功能腺瘤等。
 
　　2.僅FT3↑：T3型甲亢，可伴TT3↑。
 
　　3.FT3和FT4均↓：中樞性甲減，見于垂體瘤、顱咽管瘤、席漢綜合征、顱腦腫瘤術(shù)后或放療后等。
 
　　4.FT3和FT4均正常：①一過性甲狀腺毒癥或妊娠甲亢綜合征，意義同前；②亞臨床甲亢，意義同臨床甲亢。
 
　　要點小結(jié)
 
　　1.FT3和FT4的測定也受疾病影響，比如家族性異常蛋白血癥、腎衰、存在內(nèi)源性T4抗體等；胺碘酮、肝素等可升高FT4，苯妥英鈉、利福平等降低FT4；
 
　　2.如發(fā)生不能解釋的甲功變化，或者甲功變化與癥狀不符，一定要反復(fù)復(fù)查甲狀腺功能，排查實驗誤差、藥物和疾病影響，也是為證明甲狀腺功能異常屬持續(xù)性；
 
　　3.疑為甲狀腺炎、原發(fā)于甲狀腺的甲亢或甲減時，需結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺彩超及核素掃描等綜合診斷病因；
 
　　4.TSH瘤與甲狀腺激素抵抗綜合征的甲功指標類似，但前者垂體核磁提示占位、血清TSH–α亞單位升高、TRH興奮試驗多數(shù)無反應(yīng)，后者垂體核磁無異常、血清TSH–α亞單位降低、TRH興奮試驗正?；蛟鰪?；
 
　　5.判讀甲功勿忘結(jié)合患者癥狀，做出診斷。
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