原發(fā)性醛固酮增多癥(PrimaryAldosteronism)簡(jiǎn)稱原醛癥，其診斷與治療一直是內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病的重要組成部分，特別是原醛癥的篩查以及確立診斷的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)，由于存在一定的假陰性及假陽(yáng)性，一直是臨床診斷原醛癥的難點(diǎn)之一。
血漿醛固酮與腎素活性比值(ARR)為原醛癥的首選篩查指標(biāo)。篩查的規(guī)范化開(kāi)展，得到了業(yè)內(nèi)的統(tǒng)一和推薦，極大地提高了原醛癥的檢出率。然而，尚有一些問(wèn)題，一直困擾著臨床醫(yī)師。
如關(guān)于
卡托普利試驗(yàn)，在給藥劑量、抽血時(shí)間及抑制后比較指標(biāo)的選擇上，尚未統(tǒng)一。
卡托普利試驗(yàn)
為何能用于檢出原醛癥？
正常生理情況下，腎素-
血管緊張素系統(tǒng)是調(diào)節(jié)醛固酮分泌的主要因素，具有生物活性的血管緊張素能刺激醛固酮的分泌?？ㄍ衅绽且环N血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘难芫o張素Ⅱ，因而減弱了刺激醛固酮分泌作用，血中醛固酮水平下降。
而原發(fā)性醛固酮增多癥病人的醛固酮分泌不/部分依賴腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，給予卡托普利后醛固酮的分泌不被抑制。
卡托普利試驗(yàn)之爭(zhēng)：給藥25mg還是50mg？
有學(xué)者主張給予卡托普利25mg，也有學(xué)者主張給50mg，目前尚未統(tǒng)一。
研究顯示，通過(guò)繪制ROC曲線，50mg的卡托普利曲線下面積大于25mg。而根據(jù)藥理學(xué)特征，在一定劑量范圍內(nèi)，血藥濃度與給藥劑量正相關(guān)，對(duì)RAS的抑制更充分。
從這些研究來(lái)看，筆者個(gè)人更傾向于推薦采用口服50mg卡托普利的劑量。歡迎大家予以討論。
卡托普利試驗(yàn)之爭(zhēng)：服藥后1h還是2h抽血？
在試驗(yàn)過(guò)程中，是服藥后1小時(shí)抽血，還是2小時(shí)抽血，也尚未統(tǒng)一。
2016年頒發(fā)的《中國(guó)原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)》，采用了在服藥后1小時(shí)、2小時(shí)均抽血檢查相關(guān)指標(biāo)的折中的措施。從藥理學(xué)的角度看，卡托普利主張?jiān)诳崭褂盟?，口服后?0分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，半衰期為2小時(shí)，體內(nèi)清除較快。
據(jù)此，筆者認(rèn)為，在服藥后2小時(shí)，對(duì)RAS的抑制作用較為明顯，服藥后2小時(shí)抽血或比較合理。歡迎大家予以討論。
卡托普利試驗(yàn)之爭(zhēng)：陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)哪個(gè)為準(zhǔn)？
卡托普利試驗(yàn)后，是選擇試驗(yàn)后醛固酮降低不足30%還是選擇試驗(yàn)后ARR≥30為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。
有研究揭示，服用卡托普利50mg后以血漿醛固酮416pmol/L作為切點(diǎn)，試驗(yàn)的靈敏度為88.9%，特異度為78.6%。但也有研究顯示，以醛固酮下降30%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為94.5%，而特異性僅為10%，并得出結(jié)論，以醛固酮下降(%)作為結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)的診斷效率極低，而以試驗(yàn)后ARR≥30為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的敏感性及特異性分別為78.3%和99%，更傾向于使用ARR作為判斷指標(biāo)。
由于直接測(cè)定醛固酮的方便性，試驗(yàn)后醛固酮降低不足30%更為便捷，而試驗(yàn)后ARR≥30作為判斷指標(biāo)，尚未廣泛開(kāi)展。
筆者認(rèn)為，目前選擇兩種方法均可作為判斷指標(biāo)，需根據(jù)不同醫(yī)院及病人的情況，酌情選擇。歡迎大家予以討論。
原醛診斷：判定指標(biāo)尚未統(tǒng)一前仍需綜合分析判斷
雖然不同的研究，入組人群、研究方法及實(shí)驗(yàn)室測(cè)定方法等存在一定差異，但是，顯著不同的特異性及敏感性差異給臨床醫(yī)師帶來(lái)較大的困惑。由此可見(jiàn)，由于鹽水負(fù)荷試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)和氟氫可的松試驗(yàn)的
藥物缺乏，加之卡托普利試驗(yàn)的方便性、安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)勢(shì)，奠定了卡托普利抑制試驗(yàn)的重要性。
在判斷指標(biāo)尚未統(tǒng)一的情況下，臨床醫(yī)師仍需要結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、不同的確診試驗(yàn)及影像學(xué)資料，綜合分析和判斷。
與此同時(shí)，建立多中心、更大樣本量的卡托普利試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，來(lái)評(píng)價(jià)其診斷原醛癥的效價(jià)，是十分迫切和必要的。通過(guò)臨床試驗(yàn)，回答關(guān)于卡托普利試驗(yàn)的劑量、抽血時(shí)間及評(píng)價(jià)指標(biāo)等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。
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