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劉光輝醫(yī)生:高鈣血癥臨床診治 6 問答

2017-11-06 來源:內(nèi)分泌時間  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高,臨床上高鈣血癥十分常見,極嚴重的高鈣血癥可引起昏迷和死亡。

   高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高,臨床上高鈣血癥十分常見,極嚴重的高鈣血癥可引起昏迷和死亡。

 
  惡性腫瘤如乳腺癌等、甲狀旁腺功能亢進癥、橫紋肌溶解癥等疾病,以及藥物如噻嗪類利尿藥等,均可引起高鈣血癥。引起高鈣血癥的原因眾多,涉及身體多個系統(tǒng)疾病及其他因素,在臨床上較難辨別、「揪出真兇」。
 
  為此,丁香園內(nèi)分泌頻道特邀上海市同濟醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科@劉光輝主治醫(yī)師,與廣大醫(yī)生網(wǎng)友就「聊聊高鈣血癥的那些事兒」展開討論,現(xiàn)就部分精彩問答整理如下。
 
  @maryjhiu問:臨床應(yīng)用上有哪些現(xiàn)象需要警惕高鈣血癥?
 
  劉光輝醫(yī)生答:以往的觀念總認為高鈣血癥比較少見,這源于高鈣血癥多數(shù)無特異癥狀和體征,因此容易被忽視,但事實上高鈣血癥并不少見。值得一提的是,高鈣血癥的臨床表現(xiàn)常常涉及神經(jīng)、肌肉、骨骼、胃腸道、腎臟和心血管等多個系統(tǒng),其中原發(fā)性甲旁亢和惡性腫瘤是引起高鈣血癥最常見的病因。
 
  做為臨床醫(yī)生,我們需要將視角轉(zhuǎn)向這些方面。例如腎臟(出現(xiàn)腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥、腎性尿崩癥、脫水);神經(jīng)肌肉系統(tǒng)(例如注意力、記憶力減退;困倦、乏力;肌肉無力;重者意識模糊、昏迷);骨骼(骨痛、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、骨膜下骨吸收、纖維囊性骨炎、骨囊腫等);胃腸道(惡心嘔吐、厭食、體重減輕、便秘、腹痛、胰腺炎以及消化性潰瘍);心血管(高血壓、心電圖QT間期縮短、心律失常、血管壁鈣化);其他表現(xiàn)例如皮膚瘙癢、角膜炎、角膜鈣化、結(jié)膜炎等,亦需要警惕高鈣血癥。
 
  臨床實踐中,只有想不到?jīng)]有做不到,相信梳理了各個系統(tǒng)的臨床表現(xiàn),識別高鈣血癥不再是紙上談兵,而能了然于胸并應(yīng)用于臨床工作。
 
  @dongbingzi問:高鈣血癥緊急處理的指征是什么?如何補液利尿合適?
 
  劉光輝醫(yī)生答:當血清白蛋白濃度正常時,至少兩次檢測證實血清總鈣大于2.7mmol/L可確診為高鈣血癥。輕度:2.75-3.0mmol/L,中度:3.0-3.5mmol/L,重度:大于3.5mmol/L,即為高鈣危象,需要緊急搶救。
 
  一般第1-2天補液要充分,生理鹽水2-4L/d,當然如果患者存在心功能不全等慢性疾病,可以應(yīng)用5%GS替代。此外,袢利尿劑呋塞米可以抑制遠端腎小管對鈣的重吸收,應(yīng)該予以靜脈推注,同時密切監(jiān)測血鈣、鉀、鈉、氯、腎功能水平,當然利尿劑必須在補足血容量基礎(chǔ)上應(yīng)用。
 
  @youren12345問:怎樣減少高鈣血癥漏診?
 
  劉光輝醫(yī)生答:一般來說,輕度高鈣血癥無明顯臨床癥狀,容易導(dǎo)致漏診,而且高鈣血癥的癥狀沒有特異性,容易導(dǎo)致誤診。臨床工作中高鈣血癥并不少見,而是缺少銳利的眼睛發(fā)現(xiàn)罷了。鑒于高鈣血癥并不少見,長期高鈣血癥可以導(dǎo)致多臟器功能損害以及血鈣測定方法簡易,建議血鈣測定應(yīng)作為常規(guī)檢查,尤其對于住院患者。
 
  曾經(jīng)接診數(shù)例糖尿病患者因血糖控制不佳住院治療的患者,常規(guī)檢查無意中發(fā)現(xiàn)血鈣增高和血磷降低,按圖索驥而診斷為甲旁亢的診斷。
 
  @張立梅問:治療高鈣血癥危象時需要水化,補液具體應(yīng)該補多少,有嚴格要求嗎?
 
  劉光輝醫(yī)生答:當出現(xiàn)高鈣危象的時候,充分水化是非常重要的。一般第1-2天進行補充生理鹽水2-4L,在此基礎(chǔ)上可以應(yīng)用袢利尿劑,降鈣素、雙膦酸鹽等藥物。當然,在充分補液的時候一定要關(guān)注患者的心功能,必要時可以應(yīng)用5%GS替代。密切監(jiān)測血鈣、血鉀、血鈉、血氯、腎功能等指標。
 
  @annenzhe+問:鈣危象腎功能不全時二膦酸鹽可以用嗎?如何用?
 
  劉光輝醫(yī)生答:這個問題非常贊。我們熟知,高鈣危象時,雙膦酸鹽類藥物為我們提供一個克敵制勝的武器,它可以抑制破骨細胞活性,尤其對于腫瘤性高鈣血癥的療效尤為突出。
 
  但任何藥物都有禁忌證和相對禁忌證。我們在應(yīng)用雙膦酸鹽藥物的時候也要警惕它的腎毒性、發(fā)熱等副作用。由于目前尚缺乏充分的臨床使用數(shù)據(jù),不推薦嚴重腎功能不全患者使用雙膦酸鹽(肌酐清除率小于35mL/min)。
 
  因此在應(yīng)用前需要對患者的血清肌酐清除率水平進行評估。給藥前必須對患者進行適當?shù)难a水,對于老年患者和接受利尿劑治療的患者尤為重要。當高鈣危象時,機體一般處于脫水狀態(tài),因此這個時候的水化治療重要性非常明顯。需要鑒別腎前性、腎性或腎后性腎功能不全。
 
  曾經(jīng)接診過一例高鈣血癥伴有低血容量性休克的患者,起初存在腎前性腎功能不全,當充分補水后患者腎功能恢復(fù)正常,予以雙膦酸鹽治療后高鈣危象解除。一言以蔽之,充分的肌酐清除率評估以及適當?shù)难a水治療是關(guān)鍵。
 
  @sxl33問:許多慢性腎衰竭都會出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢,但他們甲狀旁腺激素一般撥動在200-300,電解質(zhì)鈣磷正常。這個階段你覺得應(yīng)該積極干預(yù)還是隨訪即可?
 
  劉光輝醫(yī)生答:這個問題視角很贊,在臨床上非常多見!的確,慢性腎功能不全容易并發(fā)繼發(fā)性甲旁亢,發(fā)病之初,血清PTH升高,1.25羥維生素D3降低,血肌酐、尿素氮升高。起初血鈣正常或降低,隨著病程進展,晚期可伴發(fā)高鈣血癥,即三發(fā)性甲旁亢,在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上,由于甲狀旁腺腺體受到持久刺激,發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤,自主分泌過多PTH,因此需要密切隨訪肌酐、尿素氮、血鈣、血磷、肌酐清除率。針對您說的這種情況,一般建議定期隨訪即可,充分補充維生素D3,注意上述指標的監(jiān)測。
 
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