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甲減與腎病：換個(gè)思維 減少會(huì)診

2017-11-03 來源：內(nèi)分泌時(shí)間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減），是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效價(jià)不足所致的內(nèi)分泌疾病。甲減在內(nèi)分泌科十分常見，然而也會(huì)經(jīng)?！腹忸櫋蛊渌剖?，這對(duì)于非內(nèi)分泌專科醫(yī)生來說，造成了診療的困擾。
　　甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減），是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效價(jià)不足所致的內(nèi)分泌疾病。甲減在內(nèi)分泌科十分常見，然而也會(huì)經(jīng)?！腹忸櫋蛊渌剖遥@對(duì)于非內(nèi)分泌?？漆t(yī)生來說，造成了診療的困擾。
 
　　但對(duì)于一個(gè)疾病，以其他專業(yè)的眼光看待，卻也有別開生面的意味，對(duì)于指導(dǎo)臨床診療也很有幫助。前段時(shí)間和一個(gè)要好的腎內(nèi)科醫(yī)生談?wù)摰郊诇p，他說，尿毒癥的患者十有七八甲狀腺功能做下來都會(huì)異常。他說的話我不知道有沒有流行病學(xué)的理論根據(jù)，但憑他的經(jīng)驗(yàn)，我得聽聽他怎么說。

　　甲減診療要慎重：慎重=腎重
 
　　腎重，我把它稱為腎臟在甲狀腺激素的生成、分泌及降解中起到重要的作用。
 
　　下丘腦-垂體-甲狀腺軸任何一個(gè)環(huán)節(jié)的改變，將會(huì)影響到激素的生成、分泌及分布的改變，而腎臟的損傷，恰恰能夠?qū)е录谞钕偕砉δ芪蓙y。腎臟是一個(gè)龐大的排毒系統(tǒng)，而腎小球就是過濾裝置。人體中碘化物的清除就依靠腎小球，當(dāng)進(jìn)展性腎功能衰竭時(shí)，碘化物的排泄減少，血漿中無機(jī)碘的含量增加，甲狀腺對(duì)碘的攝取也隨之增加。故而患者甲狀腺碘池的增加可導(dǎo)致放射標(biāo)記碘的攝取減少；根據(jù)Wolf-Chaikof效應(yīng)，體內(nèi)總無機(jī)碘的增加可能阻斷甲狀腺激素的合成。
 
　　1.腎臟損傷是如何影響到甲狀腺激素變化的呢？
 
　　（1）T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3途徑受阻。T3由T4在5-脫碘酶的作用下經(jīng)外環(huán)脫碘而成，當(dāng)腎組織損害時(shí)，5-脫碘酶的活性降低，從而T4向T3轉(zhuǎn)化減少。另一方面，腎功能不全時(shí)，體內(nèi)蓄積的尿素、肌酐、吲哚類物質(zhì)也會(huì)影響T4向T3轉(zhuǎn)變。
 
　?。?）影響甲狀腺激素的合成。我們知道，一些慢性腎功能衰竭患者長(zhǎng)期大量蛋白尿、加之慢性消耗，出現(xiàn)明顯的低蛋白血癥，使得甲狀腺素結(jié)合蛋白和甲狀腺結(jié)合前蛋白減少，導(dǎo)致T3、T4減少。
 
　?。?）丟失過多。慢性腎功能衰竭時(shí)腎小球通透性增加，腎小管重吸收減少，T3、T4與甲狀腺素結(jié)合球蛋白復(fù)合物隨尿液排出體外，導(dǎo)致T3、T4損失。
 
　　如此可見，腎臟對(duì)于甲狀腺素的影響之重，故而在甲減的診療中，應(yīng)該慎重。得出的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于腎臟病患者，應(yīng)該常規(guī)查甲狀腺功能。反之，對(duì)于甲減的患者，是否應(yīng)該關(guān)注腎臟的相關(guān)疾病。
 
　　2.小知識(shí)回顧
 
　?。?）尿毒癥的癥狀與體征：尿毒癥患者多出現(xiàn)腹脹、納差、惡心、水腫、漿膜腔積液、心力衰竭、貧血乏力、神志改變等癥狀及體征。其解釋的機(jī)制為尿毒癥心肌病變、尿毒癥心包炎、尿毒癥腦病、尿毒癥貧血的臨床表現(xiàn)及體征。
 
　?。?）甲減的癥狀與體征：易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、厭食、腹脹、麻痹性腸梗阻、心肌收縮力降低、心率減慢、新排量下降、葉酸缺乏、惡性貧血、肌無力、昏迷。
 
　　慢性腎臟病常常進(jìn)展為尿毒癥，而尿毒癥與甲減在臨床上有很多相似的癥狀與體征，因?yàn)槟I功能檢查為常規(guī)檢查，在確診為尿毒癥后若可以解釋上述癥狀或體征，就會(huì)滿足該病診斷而忽略尿毒癥合并甲減，從而延誤治療。
 
　　3.病例快覽
 
　　患者，老年男性，因腹脹、納差、惡心、嘔吐入院。查血肌酐805umol/L，肌酐清除率<10ml/min，血鉀6.4mmol/L。完善電子胃鏡排除消化性潰瘍，初步診斷為尿毒癥胃炎，經(jīng)充分血液透析后癥狀無明顯緩解。經(jīng)查甲狀腺功能示：TSH↑、TT4↓、FT4↓，修正診斷為尿毒癥合并甲減，予以左甲狀腺素30ug/d開始治療，每2周增加25ug，1月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
 
　　思考：對(duì)于臨床出現(xiàn)一組癥狀時(shí)，常規(guī)首先考慮常見病，故而做電子胃鏡排除消化性潰瘍，而事實(shí)上，實(shí)驗(yàn)室檢查提示尿毒癥，這解釋了患者出現(xiàn)的一系列癥狀，然而，正是一葉障目的思維方式，導(dǎo)致沒有聯(lián)想到對(duì)于老年患者，我們應(yīng)該懷疑患者是否合并甲減，從而通過甲狀腺功能測(cè)定確診甲減，并規(guī)范治療。
 
　　病例分析：頑固性低鈉低氯的真兇
 
　　患者女性，44歲，因反復(fù)心悸、胸悶2年，加重伴極度倦怠、乏力2月入院。
 
　　入院后完善如下檢查：
 
　　4月3日：心電圖：1.竇性心動(dòng)；2.各房室腔大小及血管內(nèi)徑正常；3.左室收縮功能降低、左室舒張功能良好；4.彩色血流未見異常。胸片：心臟增大。血鉀3.9mmol/L、鈉104mmol/L、氯71mmol/L。治療：10%濃氯化鈉10g/日緩慢維持靜滴。
 
　　4月5日：電解質(zhì)：鉀3.26mmol/L、鈉105mmol/L、氯63.6mmol/L，復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.83mmol/L、鈉103.5mmol/L、氯68.4mmol/L。
 
　　4月6日：電解質(zhì)：鉀3.42mmol/L、鈉108.4mmol/L、氯70.1mmol/L。
 
　　在頑固性低鈉低氯血癥中，腎內(nèi)科醫(yī)生首先應(yīng)該想到腎性失鈉，如慢性腎臟疾病、失鹽性腎病、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、利尿劑等。而患者入院腎功能常規(guī)檢查提示正常，結(jié)合病史不予以考慮腎上腺皮質(zhì)功能減退、糖尿病酮癥酸中毒。
 
　　然而通過主任查房詳細(xì)查體，示心臟叩診濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。心率59次/分，律齊，心音減低。脈搏細(xì)弱無力并出現(xiàn)奇脈，腹平軟，無壓痛及反跳痛。懷疑甲減，故查甲狀腺功能，結(jié)果示：
 
　　甲狀腺功能示：FT3：0.55pmol/L、FT4：292pmol/L、T3：0.40nmol/L、T4：7.4nmol/L。明確患者甲狀腺功能減退后，治療上予甲狀腺素片10mmg口服服2/次，繼續(xù)予10%濃氯化鈉39靜滴補(bǔ)充電解質(zhì)。4月7日：電解質(zhì)：鉀4.13mmol/L、鈉113.9mmol/L、氯83.4mmol/L。4月9日：電解質(zhì)：鉀4.13mmol/L、鈉134.7mmol/L、氯93.5mmol/L。4月11日：電解質(zhì)：鉀3.95mmol/L、鈉13.0mmol/L、氯97.9mmol/L。4月17日：心臟彩超：1.各房室腔大小及大血管內(nèi)徑正常；2.彩色血流未見異常；3.左室收縮功能降低、左室舒張功能稍降低；4.心包極少量積液。4月19日：電解質(zhì)：鉀4.37mmol/L、鈉134.4mmol/L、氯96.7mmol/L。4月20日：甲功檢測(cè)：FT3：2.10pmol/L、FT4：4.08pmo/L，T3：0.69nmoI/L、T4：10.60nmol/L。

　　這則頑固性低鈉地氯血癥病例的真兇就是甲減。
 
　　通過兩則病例，我們深知人是一個(gè)整體，而我們?cè)谂R床中的診療思維，不能局限于定向思維，而是站在一個(gè)全面的角度來剖析出現(xiàn)的問題，且病因診斷對(duì)治療具有決定性意義，故對(duì)任何特征的出現(xiàn)均應(yīng)注意尋找病因。如果遵循這個(gè)特點(diǎn)，借用我那腎內(nèi)科的醫(yī)生朋友的話說，如果平常多積累系統(tǒng)診療的思維，那么再也不要請(qǐng)這個(gè)那個(gè)會(huì)診了，獨(dú)立搞定。
 
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