糖友們該何去何從，糖尿病診治的前世今生

2017-11-02 來源：糖尿食療標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：近日，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2017糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布。十年時(shí)間的沉淀是進(jìn)步，是發(fā)展。將其與2007糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)對比，糖尿病領(lǐng)域發(fā)生了哪些改變？我們可以從中得到哪些啟示？未來十年，糖尿病的診治將走向何處？本期《醫(yī)師報(bào)》采訪中國人民解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心主任許樟榮教授，談?wù)勥^去十年，未來十年糖尿病的診治。

　　近日，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2017糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布。十年時(shí)間的沉淀是進(jìn)步，是發(fā)展。將其與2007糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)對比，糖尿病領(lǐng)域發(fā)生了哪些改變？我們可以從中得到哪些啟示？未來十年，糖尿病的診治將走向何處？本期《醫(yī)師報(bào)》采訪中國人民解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心主任許樟榮教授，談?wù)勥^去十年，未來十年糖尿病的診治。

　　許教授表示，ADA診療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布的影響在國際上是很大的，起到了一個(gè)引導(dǎo)的作用。“注重最近的研究成果、先進(jìn)性、接地氣、獨(dú)立性。”許教授指出，這是ADA診療標(biāo)準(zhǔn)的四大特征，尤其是是獨(dú)立性方面，不受任何的企業(yè)影響。如果與企業(yè)相關(guān)，會(huì)有利益沖突說明。從這幾個(gè)方面來看，都是值得我們學(xué)習(xí)的。

　　十年之變化最大：人性化

　　許教授表示，從ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)的變化來看，近些年來最大的變化是臨床上對患者治療管理越來越人性化。診治上不再強(qiáng)求一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)關(guān)愛患者，從患者實(shí)際角度出發(fā)選擇用藥、檢查，還需考慮患者本人的意愿。

　　十年之糖化血紅蛋白的變化：更加寬松，2型糖尿病的診斷指標(biāo)

　　2007版的診療標(biāo)準(zhǔn)建議，一般患者糖化血紅蛋白建議盡可能<6%；而2017版則建議<7.0%。2007版不推薦使用糖化血紅蛋白作為診斷指標(biāo)，而在2017版診療標(biāo)準(zhǔn)中推薦使用糖化血紅蛋白作為2型糖尿病的診斷指標(biāo)。

　　為何糖化血紅蛋白的控制更加寬松？許教授表示，近些年的臨床研究證實(shí)，糖化血紅蛋白<7%時(shí)，患者的很多并發(fā)癥都可以避免，對于中青年患者來說，也意味著將來可以活得更長。

　　對此，臨床也提出是否血糖降得越低，并發(fā)癥就越少？許教授介紹，研究發(fā)現(xiàn)，血糖降得更低了，其效果變化也大不，反而患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增大，且會(huì)增加老年患者的死亡率風(fēng)險(xiǎn)。

　　因此，對于糖尿病的患者而言，糖化血紅蛋白<7%即可。中青年患者<6.5%獲益將最大，完全沒有必要將之降到<6%。要降低這0.5%，不僅會(huì)提高患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高，而且從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度上看，花費(fèi)的資源和患者的獲益不成正比，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

　　針對美國將糖化血紅蛋白作為2型糖尿病的診斷指標(biāo)，許教授說，“過去美國不推薦使用的原因是糖化血紅蛋白測定的方法不標(biāo)準(zhǔn)。”

　　如今，美國糖化血紅蛋白測定的方法標(biāo)準(zhǔn)化了，且建立了美國人自己的數(shù)據(jù)，其診斷的特異性也得到了驗(yàn)證。加上美國人喜歡把事情簡單化，他們通過檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白就可以診斷糖尿病。1型糖尿病的診斷不推薦使用是因?yàn)槠洳荒芊磻?yīng)實(shí)際情況，不夠敏感。許教授介紹，糖化血紅蛋白反應(yīng)的是2-3個(gè)月的平均血糖水平。如果患者在這2-3月內(nèi)，一段時(shí)間血糖高，一段時(shí)間血糖低，那么糖化血紅蛋白可能是正常的。值得注意的是，新發(fā)糖尿病患者血糖可以非常高，但糖化血紅蛋白不高，例如暴發(fā)性糖尿病。

　　“在我國，并未將糖化血紅蛋白放到診斷標(biāo)準(zhǔn)中去。”許教授介紹，但如果在未來，大小醫(yī)院的檢測方法可以標(biāo)準(zhǔn)化，有更多的我國自己的人群數(shù)據(jù)，找到適合我國糖尿病患者的診斷切點(diǎn)，糖化血紅蛋白變成我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是有可能。

　　十年之藥物治療變遷：“打組合拳”

　　許教授表示，在糖尿病藥物治療方面的最大變化在于胰島素的使用理念變得更加科學(xué)；降糖藥物的選擇“打組合拳”，不是單純使用哪一種藥物，而是組合用藥，讓患者獲益最大。

　　近十年來，糖尿病治療的藥物在不斷的增加，各類藥物的作用機(jī)制不一樣，患者的選擇性也越來越大。同時(shí)，不良反應(yīng)大的藥物不斷被淘汰。許多藥物的適用范圍也增大，如腎功能正常的老年人也適用二甲雙胍。

　　藥物種類的增加，給患者帶來了諸多益處：（1）個(gè)性化用藥：患者在選擇藥物的時(shí)候，可以更個(gè)體化。（2）符合患者病理生理情況：不論是餐后高血糖還是空腹高血糖，臨床都有相應(yīng)的降血糖藥物。醫(yī)生可以選擇更為符合患者生理病理的藥物，或者組合藥物。（3）可以考慮綜合因素。藥物不僅可以降糖，還可以降壓、降脂，以及控制體重，使我們在糖尿病患者的心血管因素綜合管理方面有更大的選擇余地。（4）考慮經(jīng)濟(jì)：患者用得起，用得好，能長期堅(jiān)持使用。

　　糖尿病治療之未來十年：經(jīng)濟(jì)、精準(zhǔn)、組合、根治

　　“首先，在未來，糖尿病治療用藥將更精準(zhǔn)，更經(jīng)濟(jì)。”許教授表示，臨床上為什么同樣一種病，用同一種藥，有的患者治療效果好，有的不好？

　　“這是因?yàn)?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.zjzhongke.cn/yuer/beiyun/ysyc/" target="_blank">遺傳背景不一樣。”許教授指出，未來精準(zhǔn)醫(yī)療將會(huì)發(fā)揮很大的作用，我們可以通過人體某一段基因的測序，了解到患者對特定藥物的有效性，這樣就不用因?yàn)橐环N藥物使用無效，再換另一種了，這不僅使患者的治療更加精準(zhǔn)，也更加經(jīng)濟(jì)了。

　　其次，用藥更合理。糖尿病的藥物治療不僅僅是降血糖、控制血壓血脂以及體重。“我們要找到導(dǎo)致患者糖尿病的病理生理機(jī)制是什么？是胰島素抵抗，還是胰島功能障礙，抑或兩者都有。”許教授說，針對發(fā)病機(jī)制，選擇合理的藥物，將使我們的治療更科學(xué)。

　　再者，更加個(gè)性化。用藥是治療患者疾病，不要因?yàn)橛盟幗o患者帶來更大的麻煩。包括胰島素注射技術(shù)的改進(jìn)，例如針頭埋在皮下方法，一周一針的方法等，讓患者更容易接受，不那么痛苦。

　　最后，未來開發(fā)的技術(shù)可能根治一部分糖尿病患者。許教授認(rèn)為，運(yùn)用胰島再生的方法使根治一部分患者成為可能。通過我們的科學(xué)技術(shù)，讓糖尿病患者過上正常人的生活也是可以做到的。

　　如何理解“變”：當(dāng)下指南的制定綜合了古往今來的科學(xué)依據(jù)

　　如何理解我們今天奉之為科學(xué)的診療標(biāo)準(zhǔn)，或許不用多久就會(huì)被推翻？對此，許教授認(rèn)為，我們當(dāng)下指南的制定綜合了古往今來的科學(xué)依據(jù)，是當(dāng)下最接近科學(xué)的證據(jù)。我們需要理解是，每個(gè)時(shí)代都有其時(shí)代的局限性。我們今天認(rèn)為的精華，可能過兩年就認(rèn)為不那么精華了，這也說明社會(huì)發(fā)展了。但通過實(shí)踐我們不斷的修正，不斷地努力，我們在不斷地接近糖尿病的更科學(xué)的更精準(zhǔn)的治療，用最好的方法使糖尿病患者回歸正常的生活。

　　血糖的監(jiān)測和胰島素泵技術(shù)的進(jìn)步就是很好的例子。

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1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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