甲狀腺疼痛最常見的病因竟然是TA

2017-10-31 來源：內(nèi)分泌時間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：甲狀腺有炎癥，也有急癥，今天我們就了解一下引起甲狀腺疼痛最常見的亞急性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎，又稱亞急性疼痛性甲狀腺炎、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和德奎爾萬甲狀腺炎。

　　甲狀腺有炎癥，也有急癥，今天我們就了解一下引起甲狀腺疼痛最常見的亞急性甲狀腺炎。

　　亞急性甲狀腺炎，又稱亞急性疼痛性甲狀腺炎、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和德奎爾萬甲狀腺炎。

　　本病好發(fā)于40～50歲中年女性，女性發(fā)病率比男性多4倍，一般認(rèn)為本病屬病毒感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，而非細(xì)菌感染所致，而且本病有自限性，不需特殊治療可自行好轉(zhuǎn)。

　　亞急性甲狀腺炎典型臨床表現(xiàn)為頸部疼痛、甲狀腺痛性結(jié)節(jié)或彌漫性腫大等局部癥狀和發(fā)熱、乏力、肌痛等全身癥狀，疾病早期還可有心慌、怕熱、多汗等甲狀腺毒血癥癥狀，少數(shù)患者在發(fā)病后2～6個月可有疲乏、無力等甲減的癥狀。

　　表現(xiàn)為不明原因的長期發(fā)熱時，容易誤診和漏診；以甲狀腺毒血癥為主要表現(xiàn)時，應(yīng)注意與Graves病和其他導(dǎo)致甲亢的疾病鑒別，以免不恰當(dāng)使用抗甲狀腺藥物和放射性碘或手術(shù)治療；全身癥狀明顯者還應(yīng)和化膿性甲狀腺炎鑒別；頸部疼痛明顯者還需和甲狀腺腺瘤或囊腫內(nèi)出血等疾病鑒別。

　　實戰(zhàn)病例解讀

　　女性，47歲。因「發(fā)熱、乏力伴頸痛20日」就診?；颊哂?0日前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、乏力，體溫最高達(dá)38.5℃，伴頸部疼痛，吞咽時加劇，在我院急診科診斷為「急性上呼吸道感染」，給予頭孢美唑抗感染等治療無好轉(zhuǎn)。2周后于門診就診時發(fā)現(xiàn)頸部增粗，B超提示「甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)」，檢查甲狀腺功能顯示T3和T4升高，TSH降低。為進一步診治，遂就診于內(nèi)分泌科，以「發(fā)熱原因待查，亞急性甲狀腺炎可能」收住入院。病程中情緒緊張、焦躁易怒、月經(jīng)量減少，體重減少3公斤，無怕熱、多汗、多食等癥狀。既往有「肝炎」和2次剖宮產(chǎn)病史。

　　體格檢查：T37.3℃，發(fā)育正常，神志清楚，無突眼；咽喉部充血，右側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，壓痛明顯，左側(cè)甲狀腺不大，頸部無腫大淋巴結(jié)；雙肺呼吸音清晰，無羅音；心率100次/分，無雜音；肝脾不大，下肢不腫。

　　實驗室檢查：血常規(guī)Hb105g/L，白細(xì)胞10.4×109/L，中性粒細(xì)胞69.1%；血沉120mm/h（正常<34mm/h）和C反應(yīng)蛋白19mg/L，均明顯升高；甲狀腺激素FT312.88（正常值：3.5~7.5pmol/L）和FT441.07（正常10~22.7pmol/L）均輕度升高，TSH0.02（正常0.3~5.5mIU/L）受抑制，甲狀腺球蛋白337.5ng/ml（正常<20ng/ml）明顯升高，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）均正常。B超提示甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)；甲狀腺攝131碘率顯著降低，24小時攝碘率僅為0.3%。頸部CT：右側(cè)甲狀腺內(nèi)可見小斑片低密度影。

　　患者為中年女性，起病前有上呼吸道感染的誘因，有發(fā)熱、乏力、緊張焦慮等全身癥狀，有甲狀腺腫大和顯著觸痛等體征，實驗室檢查見甲狀腺激素水平（T3和T4）升高，促甲狀腺素（TSH）受抑制，甲狀腺吸碘率明顯降低，即甲狀腺激素水平和甲狀腺吸碘率呈現(xiàn)所謂的「分離現(xiàn)象」，甲狀腺球蛋白水平增高、血沉明顯增快和C反應(yīng)蛋白升高，結(jié)合甲狀腺B超和CT表現(xiàn)，診斷為「亞急性疼痛性甲狀腺炎」（與亞急性甲狀腺炎是同一種疾病，簡稱亞甲炎）比較明確。

　　亞急性疼痛性甲狀腺炎是甲狀腺疼痛最常見的病因，甲狀腺腺瘤或囊腫內(nèi)出血也可引起甲狀腺疼痛，此兩種情況往往起病急，發(fā)病前無上呼吸道感染誘因，無發(fā)熱和甲狀腺毒血癥等全身癥狀，T3、T4和甲狀腺球蛋白不高，ESR和CRP正常，甲狀腺同位素掃描可見冷結(jié)節(jié)，據(jù)此可鑒別。以發(fā)熱為主、甲狀腺局部疼痛不明顯者往往會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生努力去尋找其他發(fā)熱的原因，仔細(xì)的體格檢查，包括甲狀腺觸診可避免漏診和誤診；以心慌、怕熱、多汗等甲狀腺毒血癥癥狀為主要表現(xiàn)時需要與Graves病鑒別，此時甲狀腺攝131碘率測定最有鑒別診斷價值。

　　頭腦風(fēng)暴論英雄

　　亞急性甲狀腺炎還應(yīng)與其他甲狀腺炎進行鑒別診斷：

　　1.橋本甲狀腺炎，又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：是最常見的甲狀腺炎，屬自身免疫性甲狀腺炎，無痛性甲狀腺腫大是其最常見的臨床表現(xiàn)，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）等自身抗體升高具有決定性診斷價值。少數(shù)橋本甲狀腺炎患者可有甲狀腺疼痛，被誤診為亞甲炎而長期給予糖皮質(zhì)激素治療，橋本甲狀腺炎無發(fā)熱等全身癥狀，甲狀腺球蛋白可以升高，但ESR和CRP正常，TPOAb和TGAb顯著升高，甲狀腺攝131碘率可以正常、升高或降低，而亞甲炎患者有全身癥狀，ESR和CRP明顯升高，TPOAb和TGAb一般正?；蜉p度升高，甲狀腺攝131碘率明顯降低；

　　2.無痛性產(chǎn)后甲狀腺炎，又稱亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：與橋本甲狀腺炎同屬自身免疫性甲狀腺炎，產(chǎn)后甲狀腺炎特指發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)，甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤程度沒有橋本嚴(yán)重，無生發(fā)中心形成。

　　約1/3產(chǎn)后甲狀腺炎患者經(jīng)歷3個典型的臨床階段：

　　（1）甲狀腺毒血癥期：發(fā)生在分娩后1～6個月，持續(xù)1～2個月，主要是由于甲狀腺濾泡破壞，儲存的甲狀腺激素釋放到血液中導(dǎo)致T3、T4升高，但攝碘率是低的，據(jù)此可與產(chǎn)后Graves病鑒別。由于甲狀腺毒血癥并非由T3、T4合成增加所引起，所以不必使用抗甲狀腺藥物治療；

　?。?）甲減期：分娩后4～8個月開始，持續(xù)4～6個月，T3、T4降低，TSH升高，表現(xiàn)為甲減；

　　（3）恢復(fù)期：80%的患者1年內(nèi)甲狀腺功能恢復(fù)正常，長期隨訪發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上會發(fā)展為永久性甲減，此時需要左旋甲狀腺素長期替代治療。

　　3.無痛性散發(fā)型甲狀腺炎，又稱寂靜性散發(fā)型甲狀腺炎：臨床過程類似產(chǎn)后甲狀腺炎，只不過與妊娠無關(guān)，可能代表橋本甲狀腺炎的亞急性形式，約占甲狀腺毒血癥病因的1%，多數(shù)甲狀腺功能能恢復(fù)，20%左右發(fā)展為永久甲減，50%患者診斷時TPOAb升高，與橋本甲狀腺炎的區(qū)別在于，TPOAb平均滴度較低，甲狀腺24小時攝131碘率小于5%。治療基本同產(chǎn)后甲狀腺炎；

　　4.化膿性甲狀腺炎：罕見，是由細(xì)菌導(dǎo)致的甲狀腺化膿性感染，起病急，發(fā)熱等全身癥狀明顯，甲狀腺局部紅腫熱痛，白細(xì)胞增高，血沉增快，甲狀腺功能和甲狀腺攝131碘率正常，細(xì)針穿刺抽出膿液革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)具有診斷價值。治療包括全身使用抗生素和局部穿刺引流。

　　亞急性甲狀腺炎診斷明確后給予潑尼松30mg/d口服，4天后體溫降至正常，遂將潑尼松減量至15mg/d，1周后患者癥狀完全緩解，出院后逐漸將激素減量至5mg/d，維持治療3周后停藥，隨訪3個月，患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

　　亞急性甲狀腺炎的治療主要是對癥治療，輕度甲狀腺疼痛者使用非甾體類消炎藥或水楊酸類即可緩解；癥狀嚴(yán)重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松20~40mg/日，分次服用，可迅速緩解疼痛和發(fā)熱，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，治療時間共4~6周左右，當(dāng)甲狀腺攝131碘率恢復(fù)正常時，考慮停用糖皮質(zhì)激素；針對甲狀腺毒血癥癥狀可采用β受體阻滯劑來控制，避免使用抗甲狀腺藥物，以免發(fā)生甲減；極少數(shù)患者會發(fā)生永久性甲減，此時需要左旋甲狀腺素替代治療。

　　診治體會及心得

　　1.亞甲炎以發(fā)熱為突出癥狀時應(yīng)與其他發(fā)熱病因鑒別診斷；亞甲炎以甲狀腺毒血癥為主要表現(xiàn)時，應(yīng)注意與Graves病和其他導(dǎo)致甲亢的疾病鑒別，以免不恰當(dāng)使用抗甲狀腺藥物和放射性碘或手術(shù)治療，此時甲狀腺攝131碘率測定很有必要；

　　2.亞甲炎與其他類型甲狀腺炎鑒別也很重要，因為糖皮質(zhì)激素治療對亞甲炎有特效，而對其他類型甲狀腺炎無效。

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