看國(guó)際大咖如何解答 8 大糖尿病問(wèn)題

2017-10-31 來(lái)源：內(nèi)分泌時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：來(lái)自德國(guó)波鴻魯爾大學(xué)圣約瑟夫醫(yī)院臨床研究中心主任MichaelNauck教授和來(lái)自瑞典哥德堡薩爾格林斯卡大學(xué)醫(yī)院糖尿病中心的BjornEliasson教授作為全球頂尖的糖尿病領(lǐng)域的專家，在近期舉辦的「武田內(nèi)分泌國(guó)際專家巡講會(huì)」中，除了在現(xiàn)場(chǎng)與來(lái)賓分享了精彩學(xué)術(shù)內(nèi)容以外，也在會(huì)后與丁香園分享了他們?cè)谔悄虿☆I(lǐng)域的思考和見(jiàn)解。

　　來(lái)自德國(guó)波鴻魯爾大學(xué)圣約瑟夫醫(yī)院臨床研究中心主任MichaelNauck教授和來(lái)自瑞典哥德堡薩爾格林斯卡大學(xué)醫(yī)院糖尿病中心的BjornEliasson教授作為全球頂尖的糖尿病領(lǐng)域的專家，在近期舉辦的「武田內(nèi)分泌國(guó)際專家巡講會(huì)」中，除了在現(xiàn)場(chǎng)與來(lái)賓分享了精彩學(xué)術(shù)內(nèi)容以外，也在會(huì)后與丁香園分享了他們?cè)谔悄虿☆I(lǐng)域的思考和見(jiàn)解。

　　那么關(guān)于今年ADA大會(huì)、DPP-4抑制劑的心血管獲益及CANVAS研究設(shè)計(jì)等熱點(diǎn)話題，他們說(shuō)了什么？

　　Q1對(duì)于今年ADA大會(huì)您有何評(píng)價(jià)？有哪些研究領(lǐng)域和報(bào)告您認(rèn)為值得進(jìn)一步關(guān)注？

　　Nauck教授:ADA大會(huì)是糖尿病領(lǐng)域的一次盛會(huì)，它涵蓋了糖尿病的所有方面。

　　我尤其關(guān)注糖尿病新藥的心血管結(jié)局的臨床研究，因?yàn)楹托⌒脱芯肯啾龋@些研究更能給臨床實(shí)踐帶來(lái)啟示。

　　此外，我對(duì)新的機(jī)制和靶點(diǎn)的研究也很感興趣，因?yàn)檫@類研究可以幫助我們發(fā)現(xiàn)治療T2DM的新藥。

　　Eliasson教授:我比較關(guān)注T1DM、持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)以及胰島素泵等技術(shù)層面的問(wèn)題。

　　Q2DPP-4抑制劑對(duì)于患者心血管的作用？

　　Nauck教授:在使用沙格列汀、阿格列汀以及西格列汀等DPP-4抑制劑的研究中，其在心血管事件方面均表現(xiàn)出了中性結(jié)果，這意味著在這些研究中：心血管死亡、非致死性卒中及心肌梗死等心血管事件的發(fā)生次數(shù)沒(méi)有改變。

　　對(duì)比使用坎格列凈以及恩格列凈等SGLT-2抑制劑的研究，我們卻發(fā)現(xiàn)，該類藥物可減少心血管事件的發(fā)生，這一結(jié)果和GLP-1受體激動(dòng)劑利拉魯肽和索馬魯肽相一致。

　　綜上所述，這三類藥物的研究結(jié)果是有差異的，而出現(xiàn)差異的原因是研究方案存在偏倚。

　　但是，降糖藥的主要作用就是降低血糖，獲益也應(yīng)該與降低血糖相關(guān)，所以我認(rèn)為，我們需要的是針對(duì)DPP-4抑制劑降糖作用的研究，而不是專注在其他方面的獲益。

　　此外，一些小型的機(jī)制研究提示DPP-4抑制劑對(duì)心血管系統(tǒng)有益，不過(guò)在大型臨床研究中這樣的結(jié)果并沒(méi)有被體現(xiàn)。

　　Eliasson教授:嚴(yán)格來(lái)講，現(xiàn)在已有三個(gè)DPP-4抑制劑的心血管結(jié)局的研究了，在心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群中，它們并沒(méi)有表現(xiàn)出優(yōu)于安慰劑的作用。所以就現(xiàn)階段數(shù)據(jù)而言，不能確定有心血管獲益。

　　然而，目前還沒(méi)有研究表明它們存在難以判斷的副作用，實(shí)際上許多其他的研究表明它們?cè)诖x過(guò)程中可能存在遠(yuǎn)期獲益。

　　綜上所述，我確信它們是安全的，并且也相信在長(zhǎng)期使用中，它們會(huì)體現(xiàn)出一些優(yōu)勢(shì)。

　　Q3DPP-4抑制劑在降脂、改善尿蛋白等方面的作用？

　　Nauck教授:DPP-4抑制劑具有多重作用，除通過(guò)加倍完整生物活性的GLP-1內(nèi)源性濃度的方式降低血糖外，還包括調(diào)節(jié)空腹?fàn)顟B(tài)下的脂質(zhì)水平及餐后富含甘油三酯的脂蛋白等功能，這些作用在維格列汀、阿格列汀以及西格列汀等DPP-4抑制劑研究中都是一致的。

　　此外，一些小型研究提示DPP-4抑制劑可改善尿蛋白水平，而一旦尿蛋白水平獲得改善，其腎功能損害也將隨之減輕，這正是預(yù)防典型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的方法。

　　Eliasson教授:目前已有許多小型研究證明DPP-4抑制劑有益于脂代謝、餐后脂代謝等方面，這些功能將成為今后研究的重要方向，有助于發(fā)現(xiàn)GLP-1，GLP-2及其他胃腸道激素與糖脂代謝之間的關(guān)聯(lián)。

　　Q4如何看待SGLT-2抑制劑這類新藥的獲益和風(fēng)險(xiǎn)？

　　Nauck教授:CANVAS研究顯示了與坎格列凈相關(guān)的心血管事件結(jié)果，坎格列凈是第二個(gè)SGLT-2抑制劑，與第一個(gè)恩格列凈相比，其研究結(jié)果既有相似之處又有不同之處。

　　首先，恩格列凈和坎格列凈使主要心血管不良事件降低至相似水平，其次在降低因心衰導(dǎo)致的住院率方面，它們的結(jié)果也非常相近。

　　在這兩個(gè)研究的不同點(diǎn)中我們發(fā)現(xiàn)，恩格列凈研究結(jié)果顯示其可降低心血管死亡事件的發(fā)生，而在CANVAS研究中，這一結(jié)果并不顯著。

　　此外，在CANVAS研究中還出現(xiàn)了一些意料之外的副作用，其發(fā)現(xiàn)坎格列凈組患者末端截肢和骨折數(shù)量多于安慰劑組，這一點(diǎn)在近期引起了業(yè)界的關(guān)注。而在之前SGLT-2抑制劑相關(guān)研究中，研究者卻并沒(méi)有關(guān)注該現(xiàn)象，這些發(fā)現(xiàn)也有助于評(píng)估SGLT-2抑制劑的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。

　　在CANVAS研究中我們還發(fā)現(xiàn)使用了SGLT-2抑制劑的患者，其酮癥酸中毒的發(fā)生率更高（而實(shí)際上這應(yīng)該是罕見(jiàn)事件），這或許與有的受試患者可能本身是T1DM，而被誤診為T(mén)2DM有關(guān)。

　　綜上，CANVAS研究的結(jié)果是多樣的，對(duì)于患者而言是受益亦或受損還取決于個(gè)體差異。

　　Eliasson教授:CANVAS研究中顯示的酮癥酸中毒結(jié)果較安慰劑組而言，其正常血糖酮癥酸中毒患者數(shù)量并沒(méi)有顯著增加，這可能是由于患者在使用胰島素期間擅自停藥等錯(cuò)誤行為，導(dǎo)致出現(xiàn)酮癥酸中毒。

　　關(guān)于截肢的問(wèn)題，SGLT-2抑制劑或許不應(yīng)該用于嚴(yán)重足部疾病或循環(huán)功能異常的患者。如果需要在這類患者中使用SGLT-2抑制劑，應(yīng)事先檢查其足部并告知患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

　　Q5如何評(píng)價(jià)T2DM復(fù)方制劑，未來(lái)又該如何選擇這類藥物？

　　Nauck教授:不少T2DM患者需要服用多種藥物，之前有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，患者平均用藥竟多達(dá)11種，其中包括：降糖、降壓、降脂、預(yù)防或治療心臟病的藥物，對(duì)于患者而言這些藥物都是有效且必要的。

　　因此，如果復(fù)方制劑有助于減少患者使用的藥物種類，這將是有意義的。

　　但是對(duì)于特定患者，無(wú)論是單一成分制劑還是復(fù)方制劑都需有效，此外，如果可以減少藥片和注射液的使用劑量，也會(huì)提高患者依從性。

　　Eliasson教授:實(shí)際上在瑞典，復(fù)方制劑是較少使用的，因?yàn)殡y以做到單獨(dú)評(píng)估兩種藥物的療效，不過(guò)這不代表復(fù)方制劑不是一個(gè)好的想法。

　　Q6介紹您近期在糖尿病發(fā)病機(jī)制方面的研究？

　　Nauck教授:糖尿病不是單一系統(tǒng)疾病，比如在胃腸道系統(tǒng)中，激素分泌的增加不僅能夠調(diào)節(jié)胰島素分泌、胰高血糖素分泌及血糖水平，還對(duì)患者飲食行為和體重產(chǎn)生影響，這就意味著激素的變化有助于解釋和治療T2DM患者的肥胖，證明其最好的例子就是減重手術(shù)。

　　最初，人們認(rèn)為這是通過(guò)使胃腸道部位狹窄而阻止患者過(guò)多進(jìn)食，而如今，我們知道那是多種激素聯(lián)合作用的結(jié)果，一些激素影響了胰島β細(xì)胞以及胰島素的分泌，同時(shí)另一些激素影響了大腦中樞調(diào)節(jié)食欲的區(qū)域。所以希望今后可制造出仿制此類激素的混合物，從而達(dá)到減重手術(shù)相似的效果。

　　Eliasson教授:T2DM有許多治療方法，且其發(fā)展速度令人矚目。不過(guò)現(xiàn)階段我們?nèi)栽谄瘘c(diǎn)，因?yàn)槿栽谘邪l(fā)新治療方法以及研究其發(fā)病機(jī)制，但是相信在不久的將來(lái)新治療方式或?qū)⑴c現(xiàn)階段的相關(guān)研究有關(guān)。

　　Q7DPP-4抑制劑剛剛進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保，您對(duì)此有何評(píng)價(jià)或期待？

　　Nauck教授:DPP-4抑制劑被納入中國(guó)醫(yī)保范疇，這意味著更多T2DM患者可以使用這類藥物了。在德國(guó)，它也被納入了醫(yī)保，且在德國(guó)的市場(chǎng)占有率非常高，甚至已逐漸取代磺脲類藥物的地位。

　　對(duì)于一部分患者而言，由于二甲雙胍單藥不能降低HbA1c含量，此時(shí)DPP-4抑制劑聯(lián)合二甲雙胍就是更好的選擇。此外，由于抑胃肽（GIP）對(duì)DPP-4抑制劑具有親和性，所以使用DPP-4抑制劑不會(huì)引起相應(yīng)副作用，而患者也樂(lè)于免受相關(guān)并發(fā)癥之苦，以及免于低血糖，體重增加等不良反應(yīng)，這些對(duì)患者和醫(yī)生都是有吸引力的。

　　在心血管影響方面，應(yīng)該注意大多數(shù)T2DM患者并不存在高風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病。

　　雖然目前缺少非常有力的臨床證據(jù)來(lái)支持T2DM藥物的選擇，但經(jīng)驗(yàn)告訴我們，應(yīng)選擇安全降糖同時(shí)副作用少，且不引起低血糖和體重增加的藥物。

　　Eliasson教授:我很高興這類藥物現(xiàn)在可以在中國(guó)使用，因?yàn)門(mén)2DM不是簡(jiǎn)單的疾病，不同的人有不同的發(fā)病機(jī)制，我很肯定DPP-4抑制劑會(huì)對(duì)很多患者有益。

　　在患者用藥過(guò)程中應(yīng)該同時(shí)評(píng)估其療效，如果不起作用，則進(jìn)行其它藥物的嘗試。DPP-4抑制劑有效且溫和，其在控制血糖的同時(shí)不引起體重的增加，且其它相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥也少見(jiàn)。

　　Q8對(duì)于CANVAS這項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)，您有何看法？

　　Nauck教授:CANVAS研究是兩個(gè)原創(chuàng)性研究的結(jié)合，一個(gè)研究是正常腎功能的患者，另一個(gè)研究是腎功能受損的患者，這意味著EGFR基線水平降低，把兩個(gè)相互獨(dú)立的研究合并在一起是有些困難的，尤其是CANVAS-Renal研究的觀察時(shí)間要短于CANVAS-Non-Renal研究。

　　CANVAS研究是有意義的，亞組分析顯示兩組間基本的結(jié)果相似，所以該結(jié)果是可以接受的，但還需對(duì)細(xì)節(jié)和結(jié)果進(jìn)行討論，以獲得合并研究的完整結(jié)果。

　　Eliasson教授:CANVAS研究實(shí)際上是將兩個(gè)研究合并成了一個(gè)，這就是為什么它被稱為CANVASProgram的原因。由于該研究的設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致研究結(jié)果難以被評(píng)估，所以我對(duì)結(jié)果存在質(zhì)疑。

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