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撕掉胰島自身抗體的“偽標(biāo)簽”！

2017-02-17 來源：檢驗醫(yī)學(xué)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：雖然暴發(fā)性1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但普遍認(rèn)為暴發(fā)1型攻擊β細(xì)胞，造成β細(xì)胞絕對缺乏，故酸中毒過程很兇險，可能是病毒直接攻擊胰腺而不經(jīng)過免疫介導(dǎo)；因此胰腺外分泌作用也受損。

 　　臨床上，我們經(jīng)常會有這樣的疑問：很多基層醫(yī)院無法測定胰島素抗體，那是不是就不能下1型糖尿病的診斷呢？我們該如何看待抗體陽性呢？

 
　　如果一個糖尿病患者，檢測出胰島素抗體陽性，是否就可以診斷為1型糖尿病(T1DM)呢？
 
　　要想解答這個問題，首先我們得明確胰島自身的抗體有哪些？各有什么意義？
 
　　目前我國能檢測的胰島素抗體主要有三種，谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、抗胰島素抗體(IAA)。
 
　　胰島自身抗體
 
　　1、谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)
 
　　GADAb檢測陽性對T1DM的診斷，尤其是對成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA)早期識別有重要價值。在T1DM，GADAb可于發(fā)病前10年測出，且在此期間呈高滴度持續(xù)存在；在診斷后的10-20年仍可檢測出抗體，僅滴度有所下降。新發(fā)T1DM患者中，GADAb的陽性率為74%，病程長者為67%。此外，GADAb陽性亦可見于T2DM、糖尿病親屬、妊娠糖尿病等。有報道指出，T2DM患者中GADAb的陽性率約10%，且在發(fā)生磺脲類降糖藥繼發(fā)性失效的T2DM患者中有更高的陽性率(25%)。
 
　　2、胰島細(xì)胞抗體(ICA)
 
　　ICA能早于T1DM發(fā)病前8年被檢測出來，可作為早期預(yù)報指標(biāo)。在新發(fā)T1DM中，ICA陽性率均為70%左右，后隨病程延長而降低，5年后降至20%，10-20年后降至5%-10%，可能與抗原刺激減少有關(guān)。在T2DM中，ICA陽性率較GADAb低，約7%。在正常人群中僅有0.1%-0.2%的陽性率，在T1DM的一級親屬中陽性率為2%-5%。與GADAb相比，T1DM中陽性ICA陽性出現(xiàn)較早，但持續(xù)時間短；靈敏度低，但特異性高。ICA陽性提示以后可產(chǎn)生嚴(yán)重的β細(xì)胞損害，ICA是T1DM的免疫標(biāo)志物。
 
　　3、抗胰島素抗體(IAA)
 
　　IAA有兩種，一種與糖尿病的發(fā)病有關(guān)，在糖尿病發(fā)病之前就存在，為抗胰島素自身抗體；另一種是糖尿病發(fā)病之后，使用了外源胰島素造成的。IAA首先發(fā)現(xiàn)于胰島素自身免疫綜合癥患者，目前新發(fā)現(xiàn)的T1DM患者陽性率為40%-50%，經(jīng)胰島素治療的患者其陽性率更高。但I(xiàn)AA不是糖尿病的特異性抗體，它在胰島素自身免疫綜合征和甲狀腺疾病中也可出現(xiàn)，甚至33%正常人群也為陽性。因此，單純的IAA陽性不能作為T1DM的標(biāo)志，僅表明有進(jìn)展為糖尿病的自身免疫傾向。
 
　　我明白了，胰島自身抗體陽性并不是T1DM專屬的，也就是說不能單憑胰島素抗體陽性就診斷為T1DM。
 
　　同桌的你
 
　　小明課堂
 
　　是的，上述提到10%的T2DM患者會出現(xiàn)GADAb陽性，約7%會出現(xiàn)ICA陽性。如果我們僅憑抗體陽性就把這類T2DM患者誤珍為T1DM，那對患者的治療及并發(fā)癥的防治是非常不利的。因此我們要結(jié)合患者的病史、治療效果及相關(guān)檢查等綜合判斷，切不可以偏概全，這是臨床工作中的“大忌”。
 
　　典型的T1DM和T2DM還是很容易區(qū)分的。可是我們經(jīng)常會遇到糖尿病分型不明確的患者，如LADA與T2DM，青少年T2DM與T1DM等等，該如何區(qū)分呢？
 
　　同桌的你
 
　　小明課堂
 
　　碰到這種情況，要清楚的知道如何診斷1型與2型？1型中的特殊類型LADA有何特點？
 
　　我們先來通過下圖來復(fù)習(xí)1型和2型糖尿病的鑒別點。
 
　　可是我認(rèn)為這些鑒別點過于簡單，不太適用于臨床，因為我們經(jīng)常會遇到老年患者初發(fā)糖尿病，不符合2型的表現(xiàn)，最后診斷為1型的。如60歲的男性患者，從出現(xiàn)口干、多飲、多尿到因酮癥住院20天，空腹C肽0.26ng/ml，該患者不太符合2型，比較傾向1型，能否確診為LADA呢？
 
　　同桌的你
 
　　小明課堂
 
　　你說的很對，臨床上經(jīng)常會遇到跟常規(guī)鑒別點不符合的病例，但是只要我們稍加留心，對這些病例加以對比總結(jié)，就會挖掘出很多寶貴的經(jīng)驗。
 
　　1
 
　　年齡絕不是區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)
 
　　雖然T1DM多見于青少年起病，但我們要謹(jǐn)記：T1DM的發(fā)病年齡是不受限制的，可發(fā)生于40多歲，甚至70-80歲的都有可能。
 
　　2
 
　　肥胖不能排除1型
 
　　雖然肥胖患者多見于T2DM，但1/4的T1DM患者在發(fā)病前不瘦，甚至有肥胖史，但是起病后多消瘦，尤其是LADA。
 
　　3
 
　　基層做不了胰島素抗體相關(guān)檢測怎么辦？
 
　　很多基層醫(yī)院無法檢測胰島素抗體，因此許多醫(yī)生會說無法將糖尿病分型。那么我們應(yīng)該明確一個概念，1型和2型的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？
 
　　1型糖尿病胰島β細(xì)胞被破壞以后的高血糖，是內(nèi)生胰島功能的絕對缺乏；而2型糖尿病是因內(nèi)生胰島功能的相對缺乏引起。如果基層做不了相關(guān)檢測，我們可以從以下三個方面評估內(nèi)生胰島功能：
 
　　1.無誘因出現(xiàn)酮癥酸中毒：如果患者不是因為感染、急癥等原因，而是無誘因自發(fā)酮癥，100%提示該患者的胰島功能極差，再根據(jù)患者的病史，我們可以判斷該患者是1型糖尿病。
 
　　2.空腹血糖：如果患者初發(fā)時空腹血糖>15mmol/L，尤其是不胖的患者，也提示其內(nèi)生胰島功能極差，需要胰島素治療，高度提示1型。
 
　　3.C肽水平：空腹C肽的正常范圍是：0.2-0.6nmol/L，如果低于0.2nmol/L則說明內(nèi)生胰島功能絕對缺乏，也提示1型?，F(xiàn)在大部分基層醫(yī)院都可以查C肽水平，而且它不受外源胰島素的影響。
 
　　注意：很多醫(yī)院檢測的C肽值單位是ng/ml，需要換算成nmol/L。換算公式是：(X)ng/ml÷3。
 
　　4
 
　　臨床表現(xiàn)“酷似”2型糖尿病時，不要忘記LADA
 
　　如果在臨床上遇到這樣的患者：糖尿病起病較晚(30歲以上)，最初可不依賴胰島素治療，可伴胰島素抵抗，抗體檢測陰性。我們或許會診斷為2型，但不要忘了LADA的可能。
 
　　LADA稱隱匿型或緩慢進(jìn)展型或晚發(fā)型1型糖尿病，臨床上很容易和T2DM混淆。LADA的內(nèi)生胰島功能晚期才被完全破化，故早期可“酷似”于T2DM，如起病隱匿，進(jìn)展緩慢，發(fā)病半年內(nèi)可不依賴于胰島素治療，但其β細(xì)胞破壞速度要快于T2DM，最終需要胰島素替代治療。
 
　　LADA與T2DM的主要鑒別點：
 
　　1.年齡：LADA起病年齡15歲，平均25歲；而T2DM通常起病較晚，多數(shù)起病于中老年。
 
　　2.GADAb：GADAb(+)對LADA的診斷特異性較高，GADAb(+)支持診斷，但GADAb(-)不能排除診斷。
 
　　3.自發(fā)酮癥：LADA從出現(xiàn)糖尿病癥狀到自發(fā)酮癥(無誘因發(fā)生酮癥酸中毒)，至少半年以上，通常是3-5年；而T2DM患者至上需要10年以上。經(jīng)典1型發(fā)生于半年以內(nèi)。自發(fā)酮癥時間從側(cè)面反映內(nèi)生胰島功能破壞速度。因此，這是鑒別分型最重要的一條。
 
　　4.LADA患者多數(shù)不胖，但約1/4人群超重，因此肥胖史不能排除LADA。
 
　　5.T2DM患者無論男女，也無論病程，若出現(xiàn)高滴度的GADAb和ICA陽性反應(yīng)，均應(yīng)診斷為LADA。
 
　　5
 
　　1型糖尿病中，不要忽略暴發(fā)1型
 
　　暴發(fā)性1型糖尿病是1型糖尿病的特殊類型，因此我們首先得明確該患者是T1DM，起病時查空腹C肽水平，如上所述。
 
　　暴發(fā)性1型糖尿病的診斷特點：
 
　　1.起病速度、時間快：患者初發(fā)糖尿病癥狀至發(fā)生自發(fā)酮癥1周左右(6-7天)，也有報告稱10天以上，但很少會超過2周。
 
　　那么如何確定時間為1周呢？即點血糖與Hb1Ac出現(xiàn)分離：點血糖很高，但Hb1Ac<8.5%，提示短期內(nèi)的高血糖還不足以撼動糖化水平。
 
　　2.兇險：雖然暴發(fā)性1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但普遍認(rèn)為暴發(fā)1型攻擊β細(xì)胞，造成β細(xì)胞絕對缺乏，故酸中毒過程很兇險，可能是病毒直接攻擊胰腺而不經(jīng)過免疫介導(dǎo)；因此胰腺外分泌作用也受損。臨床上許多暴發(fā)1型患者常合并胰腺外分泌受損的病變，如急性胰腺炎的表現(xiàn)(發(fā)燒，血尿淀粉酶升高等)。
 
　　3.幾乎無免疫介導(dǎo)作用，一般2周內(nèi)，甚至1個月以上。
 
　　4.預(yù)后差：胰島β細(xì)胞受損嚴(yán)重，預(yù)后往往比經(jīng)典1型差很多。
 
　　走出誤區(qū)
 
　　胰島自身抗體陽性絕不是診斷1型糖尿病的必備條件。我們應(yīng)該跳出固定思維，善于總結(jié)和發(fā)現(xiàn)一些共性特點，可以將看似分型不明確的糖尿病患者放入正確的隊伍當(dāng)中。
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