甲狀腺微小乳頭狀癌的積極監(jiān)測(cè)：我們?cè)摵稳ズ螐模?/h1>

2018-04-26 來(lái)源：甲狀腺書(shū)院  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：日本早期的研究主要采用腫瘤直徑增加大于3mm作為腫瘤進(jìn)展標(biāo)志，而最新韓國(guó)和美國(guó)的研究都表明腫瘤體積增加（>50%）優(yōu)于直徑增加。進(jìn)一步對(duì)年齡進(jìn)行分析，亦發(fā)現(xiàn)腫瘤體積增加更多見(jiàn)于年輕患者。

近年來(lái)，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫(kù)顯示：甲狀腺癌的患病率顯著增加，其中以甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的增長(zhǎng)為主且速度最快，但其死亡率并無(wú)明顯增加。2014年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中>50%為PTMC，使得PTMC在國(guó)內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌治療的重要權(quán)重。對(duì)于應(yīng)采取積極治療的PTMC患者，手術(shù)切除是首選的治療方式。但是對(duì)于腺內(nèi)型PTMC（尤其直徑≤5mm）是否可以采用積極監(jiān)測(cè)的方式，目前爭(zhēng)論較多。

「積極監(jiān)測(cè)」的定義在PTMC中的發(fā)展

積極監(jiān)測(cè)（activesurveillance,簡(jiǎn)稱(chēng)AS）：即密切觀察患者病情但不給予任何治療的策略，除非檢查結(jié)果表明患者病情正在惡化。積極監(jiān)測(cè)一方面可以避免發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面對(duì)于延遲手術(shù)也有幫助。目前主要用于前列腺癌、尿道癌和眶內(nèi)黑色素瘤等腫瘤的治療過(guò)程中。

1993年，日本KumaHospital的宮內(nèi)昭教授等注意到部分PTMC的臨床惰性，首先提出用積極監(jiān)測(cè)策略替代立即手術(shù)。2003年，他們發(fā)表了國(guó)際上第1篇PTMC患者積極監(jiān)測(cè)結(jié)果的論文，文中報(bào)道：在平均(46.5±21.5)個(gè)月的隨訪期內(nèi)，>70%的患者病灶未增長(zhǎng)(≥2mm)，10.2%病灶增大至1cm以上，1.2%出現(xiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這項(xiàng)研究提供了低危PTMC的自然病程特點(diǎn)，即它們較少進(jìn)展為臨床顯性疾??；盡管術(shù)后病理提示較高比例的PTMC為多病灶或伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(pN1)，但積極監(jiān)測(cè)對(duì)于未表現(xiàn)出臨床進(jìn)展的低危PTMC而言，仍是不影響預(yù)后的合理選擇。

隨后，更多經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，<40歲患者在積極監(jiān)測(cè)期間腫瘤增大的風(fēng)險(xiǎn)較高，但等待到出現(xiàn)腫瘤臨床進(jìn)展時(shí)再行手術(shù)治療也為時(shí)不晚；>60歲的老年低危PTMC患者是最佳的隨訪觀察對(duì)象。

2010年日本另一項(xiàng)研究表明，排除有癥狀PTMC（觸診陽(yáng)性、有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）后采用積極監(jiān)測(cè)，患者很少出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。

美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）2015年指南建議對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)非常低的腫瘤，如PTMC，在沒(méi)有侵襲、轉(zhuǎn)移、細(xì)胞學(xué)或分子生物學(xué)上侵襲性疾病的證據(jù)時(shí)，采取積極監(jiān)測(cè)的方式以替代手術(shù)。

ATA定義極低危分化型甲狀腺癌（DTC）為：

1.PTMC，≤1cm或≤1.5cm

2.無(wú)臨床證據(jù)表明存在

①局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

②局部浸潤(rùn)；

③高危細(xì)胞學(xué)結(jié)果（高細(xì)胞型，柱狀細(xì)胞型和靴釘亞型）。

對(duì)于PTMC，術(shù)前的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分級(jí)主要基于超聲影像學(xué)檢查：

1.單發(fā)或多發(fā)腫瘤；

2.超聲影像學(xué)特征有：邊界清、≥2mm正常組織隔離、無(wú)甲狀腺外侵犯、體積穩(wěn)定、cN0和cM0。

積極監(jiān)測(cè)期間

以發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展為手術(shù)依據(jù)

宮內(nèi)昭教授制定的腫瘤進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)為：

1.最大直徑增加≥3mm；

2.直徑大于1cm（或≥1.2cm）；

3.出現(xiàn)新頸部淋巴結(jié)侵犯。

手術(shù)主要選擇患側(cè)甲狀腺腺葉切除聯(lián)合同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，或甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

研究表明，積極監(jiān)測(cè)5-10年期間約5%-10%的患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，需轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，且年輕患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展更頻繁。因此，低危老年P(guān)TMC患者更適合選擇積極監(jiān)測(cè)。

是否采用積極監(jiān)測(cè)，

取決于PTMC的生物學(xué)特征

一項(xiàng)納入8,808例大樣本的臨床研究表明，PTMC進(jìn)展主要發(fā)生于高危PTMC。絕大多數(shù)PTMC為低危，延遲手術(shù)并未顯著影響患者的預(yù)后因素，手術(shù)范圍（全切和腺葉切除組）與生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，使用放射性碘清甲治療對(duì)PTMC無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)顯著影響。

此外，研究還表明患者年齡輕（<50歲）、男性、位于腺葉上級(jí)、位于包膜下及微小鈣化與頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。而年輕和男性則是臨床N0PTMC患者發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)大范圍轉(zhuǎn)移的預(yù)后因子。隨訪中，患者年齡與PTMC進(jìn)展顯著相關(guān)，40歲以下風(fēng)險(xiǎn)最高。

從PTMC術(shù)后的相關(guān)發(fā)現(xiàn)，可以得出以下結(jié)論：

1.PTMC極少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，部分患者可能死于此類(lèi)疾病，但無(wú)一出現(xiàn)于低危PTMC；

2.對(duì)于大多數(shù)PTMC患者，延遲手術(shù)是安全的；

3.對(duì)于大多數(shù)PTMC患者，僅需行單側(cè)腺葉切除+合理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；

4.術(shù)后放射性碘清甲治療未能使患者受益；

5.術(shù)后甲狀腺素抑制治療并無(wú)幫助；

6.年輕和男性是大范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)因子，此類(lèi)患者可能不是積極監(jiān)測(cè)的合適人選。

此外，日本早期的研究主要采用腫瘤直徑增加大于3mm作為腫瘤進(jìn)展標(biāo)志，而最新韓國(guó)和美國(guó)的研究都表明腫瘤體積增加（>50%）優(yōu)于直徑增加。進(jìn)一步對(duì)年齡進(jìn)行分析，亦發(fā)現(xiàn)腫瘤體積增加更多見(jiàn)于年輕患者。

在此基礎(chǔ)上，紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心（MemorialSloanKetteringCancerCenter，簡(jiǎn)稱(chēng)MSK或MSKCC）為PTMC是否適合積極監(jiān)控制定了風(fēng)險(xiǎn)分層方法，如下：

PTMC敢不敢積極監(jiān)測(cè)？先解決8個(gè)問(wèn)題

目前，PTMC是否采用積極監(jiān)測(cè)策略，仍然有一些問(wèn)題尚未解決：

1.結(jié)節(jié)大小對(duì)穿刺的限制；

2.隨訪患者的最佳策略，選超聲還是CT；

3.微小癌轉(zhuǎn)移的臨床意義；

4.成本-效益問(wèn)題；

5.醫(yī)療法律問(wèn)題；

6.倫理問(wèn)題；

7.對(duì)原發(fā)病灶酒精/射頻消融療法的選擇；

8.預(yù)測(cè)腫瘤進(jìn)展的生物標(biāo)志物尚不滿(mǎn)意

小結(jié)

1.PTMC生物學(xué)特征表明，大多數(shù)PTMC為低?；颊撸m用于積極監(jiān)測(cè)，主要采用超聲監(jiān)控腫瘤是否進(jìn)展；

2.結(jié)合患者年齡和超聲特征有助于預(yù)測(cè)腫瘤早期進(jìn)展，進(jìn)而開(kāi)展手術(shù)干預(yù)等療法；

3.預(yù)測(cè)PTMC進(jìn)展的生物標(biāo)志物亟待開(kāi)發(fā)。