碘是甲狀腺激素的重要原料。根據(jù)2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）聲明，正常成年人每天應攝入約0.15mg碘元素，孕期婦女應該保持在0.22～0.25mg之間，哺乳期婦女則為0.25～0.29mg。正常成人每日攝入量超過1.1mg可能會導致甲狀腺功能異常。對于妊娠與哺乳期婦女，考慮到過量的碘對胎兒或嬰兒甲狀腺的影響，碘攝取上限在0.5～1.1mg之間。

日本KantoNaturalGasDevelopment的銷售調查，造影劑使用的碘占所有開采量的24%，制藥用的碘占11%，而添加在食物與食鹽中的碘加起來不過11%。

1．過量的碘對甲狀腺造成怎樣影響？

這個問題要先從甲狀腺激素的合成說起。甲狀腺素合成簡要來說經(jīng)過3步：

①甲狀腺濾泡上皮通過Na-I共轉運體攝取碘離子；

②碘離子進入濾泡中，TPO活化碘離子；

③濾泡上皮合成甲狀腺球蛋白并進入濾泡中，甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基與活化碘結合，最終再耦聯(lián)成T3、T4。

（1）Wolff-Chaikoff效應

如果大家總忘記這個很長的名字，不妨看看下面這幅有意思的圖。

短時間內(nèi)大量的碘攝入可以抑制甲狀腺功能，比如甲亢手術前攝入碘劑和我們這里說的造影劑、胺碘酮，稱為Wolff-Chaikoff效應，解釋為大量碘離子降低TPO的活性并阻礙甲狀腺激素從甲狀腺中釋放。

（2）Wolff-Chaikoff效應無法代償

Wolff-Chaikoff效應避免了短期內(nèi)大量碘攝入造成甲狀腺功能亢進，但也只能短時間內(nèi)代償（大約10日）。相比之下，碘造影劑排出體外所需的時間很長（目前研究表明在增強CT后數(shù)十天尿碘才能恢復正常），當Wolff-Chaikoff效應過后，就可能產(chǎn)生甲狀腺功能亢進。

（3）Wolff-Chaikoff效應代償過度

在患有Graves病、橋本甲狀腺炎等甲狀腺疾病的患者中，反而更容易出現(xiàn)Wolff-Chaikoff效應代償過度（有時被稱作Jod-basedow效應），出現(xiàn)短期或長期的甲狀腺功能減退。

另外有研究表明，在碘缺乏的地區(qū)過量攝入碘容易造成甲亢，而碘不缺乏的地區(qū)容易造成減退，頗有些物極必反的哲理。

2．造影劑、胺碘酮中有多少碘？

我們先來看看食物的含碘情況。

圖片來源：英國膳食協(xié)會（BDA）的FoodFactSheet

每片（200mg）胺碘酮含碘75mg，大約會有6mg（6000ug）無機碘進入循環(huán)，是正常成人每日推薦量的40倍，攝入上限的近6倍，尤其部分患者每天不止一片。

用于增強CT和冠脈造影的碘造影劑里面也含有大量的碘。

一次增強CT期間大約要用掉50～100mL造影劑（大約含15～37g碘），冠脈造影使用量更大。不過慶幸的是，目前的碘造影劑基本上全部為非離子型造影劑，盡管含碘量仍較高，但是只有很少一部分碘離子會從造影劑中解離出來，目前認為每100mL非離子造影劑只會解離出不到0.5mg碘，相比離子造影劑時代的數(shù)十毫克碘來說，已經(jīng)有了非常巨大的進步。

我們剛才提到進行一次增強CT攝入的碘需要用數(shù)十天才能排凈，而如果患者的GFR偏低，排出碘所用的時間更長，被甲狀腺利用的碘會增加。

增強CT后尿碘的變化趨勢，尿碘達峰時間1.1周，尿碘正常時間5.2周

我們知道造影劑的滲透壓越高，對患者的腎功能損害越大。因此，近年來開發(fā)出了低滲（600～1000mOsm/Kg）甚至等滲（280～290mOsm/Kg）的造影劑。不過為了在滲透壓低的情況下保證良好的對比效果，低滲與等滲造影劑碘含量更高。

3．胺碘酮與甲狀腺功能異常

除了我們剛才提到的胺碘酮含碘量較高外，近年來還發(fā)現(xiàn)胺碘酮可以作用于甲狀腺激素靶細胞的脫碘酶，導致血清T4、rT3升高，T3降低。在垂體細胞中，T3減少會導致TSH的分泌增加。在肝細胞中，T3的減少會使LDL-C受體的表達減少，使得血LDL-C濃度升高。對于大部分患者來說，TSH會在2-3月內(nèi)恢復正常，但T4、rT3可能會持續(xù)輕度升高。

（1）胺碘酮致甲狀腺功能減退

約10%～20%的患者在接受短期胺碘酮治療后會出現(xiàn)甲狀腺功能減退，但長期治療（＞1年）后甲狀腺功能減退的比例降至5%～10%，可能與機體碘排出的代償有關，另外還可能與部分患者停藥有關。

在碘攝入充足的地區(qū)，胺碘酮更容易造成甲狀腺功能減退。

對于存在甲狀腺自身抗體的患者，罹患甲減的可能性更高，高達10倍以上。

（2）胺碘酮致甲狀腺功能亢進

胺碘酮致甲狀腺功能亢進可以分為1型和2型，1型多出現(xiàn)在原有甲狀腺疾病的患者，是由過度激活的Wolff-Chaikoff效應所致；而2型多出現(xiàn)在原本沒有甲狀腺疾病的患者，是甲狀腺炎癥導致的甲狀腺激素泄露（此時叫甲狀腺毒癥更為合適）。2型的比例多于1型。

約5%～10%使用胺碘酮的患者會出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，男性：女性約為3：1。不像甲狀腺功能減退主要出現(xiàn)在用藥早期，甲狀腺功能亢進可能會出現(xiàn)在治療的任何階段，并可以持續(xù)至停藥6-9個月后。

在碘攝入不足的地區(qū)，胺碘酮更容易造成甲狀腺功能亢進。

由于胺碘酮阻礙了T4向T3的轉化，因此甲狀腺功能亢進的癥狀往往無法顯現(xiàn)。

4．胺碘酮致甲功異常的治療

在進行胺碘酮治療前，應首先檢查患者的甲狀腺功能與甲狀腺自身抗體。

（1）甲狀腺功能減退的治療

對于存在甲減癥狀或者無癥狀的TSH＞10mIU/L患者，應該考慮甲狀腺激素替代治療，初始劑量為25～50ugqd的左旋甲狀腺素。治療的目標為獲得正常的甲狀腺功能，可以每6～12周調整甲狀腺激素用量。部分患者的甲狀腺功能減退可以自發(fā)緩解。

（2）甲狀腺功能亢進的治療

對于存在甲亢癥狀或者無癥狀的TSH＜0.1mIU/L患者，應該按照1型還是2型來考慮治療。

1型甲亢可以嘗試甲巰咪唑40～60mgqd進行治療。2型甲亢可以嘗試糖皮質激素30～40mgqd，持續(xù)1～3個月。對于炎癥導致的2型甲亢，患者自發(fā)緩解率較高，約為20%。

胺碘酮致甲狀腺功能異常的處理流程

5．造影劑與甲狀腺功能異常

我們可以將患者分為造影劑甲亢高危人群和造影劑甲減高危人群，兩個群體特點有所不同。泛泛而談，有甲狀腺疾病的患者更容易出現(xiàn)甲減。

除此之外，慢性腎臟病患者本身就更容易患甲狀腺疾病，據(jù)推測原因可能與體內(nèi)碘蓄積有關。但是由于慢性腎臟病患者造影劑使用很少，因此無法觀察到慢性腎臟病與造影劑所致甲狀腺功能異常的關系。目前普遍認為慢性腎臟病患者更容易出現(xiàn)造影劑所致甲狀腺功能異常。

（1）造影劑致甲狀腺功能亢進

目前對于造影劑所致的甲狀腺功能亢進出現(xiàn)時間報道不一，有的患者在一周之內(nèi)即可出現(xiàn)，也有的患者會在未來幾個月中出現(xiàn)，但總體來說早期出現(xiàn)的可能性較高。

有的研究認為只會出現(xiàn)亞臨床甲亢，而在另外一些研究中則出現(xiàn)了典型的臨床癥狀。

研究表明在進行過增強CT或冠脈造影后患者發(fā)生甲狀腺功能亢進的可能性，正常人在1.9%～6%之間，而原有甲狀腺疾病的患者風險要增加2～3倍。這種甲亢可以從短期轉變成永久性的甲亢。

回顧性研究發(fā)現(xiàn)相比于不使用碘造影劑的患者，醫(yī)院中使用碘造影劑的患者在9個月內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺功能異常的風險為2～3倍。

（2）造影劑致甲狀腺功能減退

與甲狀腺功能亢進一樣，甲狀腺功能減退在有的研究中可以出現(xiàn)在3～5天內(nèi)，另外一些研究中甚至可以出現(xiàn)在1年之后，這之中是否有關聯(lián)實在存疑。

與甲亢相同，造影劑甲減的研究結果也互有沖突，有研究說僅僅觀察到TSH輕度上升，也有研究認為可以出現(xiàn)臨床甲減。

6．造影劑致甲功異常的處理

（1）甲狀腺功能亢進的治療

如果出現(xiàn)甲狀腺功能亢進，首先要阻斷碘的攝入，并且在今后使用造影劑時檢測甲狀腺功能。

大部分造影劑所致甲亢是暫時的，但是如果出現(xiàn)了甲亢的癥狀，可以使用β受體阻滯劑和甲巰咪唑進行治療。

在造影劑所致甲亢的高危人群或者房顫高危人群中，可以考慮在使用造影劑前服用甲巰咪唑或高氯酸鹽來進行預防。有研究表明從冠脈造影當天開始，連續(xù)14天服用甲巰咪唑20mgQd或高氯酸鈉900mgQd可以顯著減輕TSH的降低。

（2）甲狀腺功能減退的治療

如果發(fā)現(xiàn)造影劑使用后出現(xiàn)甲狀腺功能減退，應該常規(guī)進行TPO抗體檢測，以發(fā)現(xiàn)潛在的甲狀腺疾病。

如果TSH≥10mIU/L，可以考慮左旋甲狀腺素治療。如果TSH在5～10mIU/L之間但是有甲減的癥狀，也可以進行替代治療。

每隔6～12周可以復查TSH以調整替代用量，一般在數(shù)個月后甲狀腺功能會恢復正常。但是在甲狀腺功能恢復正常后仍然推薦定期復查甲狀腺功能，因為這部分患者很可能存在潛在的甲狀腺疾病。