據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)孕期甲減和亞臨床甲減（SCH）的患病率分別是0.2-0.5%和2-2.5%[1]，同樣地，國(guó)內(nèi)SCH患病率相較于妊娠甲減也稍高[2]。目前，已有充足的證據(jù)表明妊娠期甲減會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]，那么妊娠期SCH是否也是不良妊娠結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立影響因素呢？

妊娠期SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺功能檢測(cè)可幫助孕婦發(fā)現(xiàn)是否患有SCH或甲減，但目前不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同研究或指南中對(duì)妊娠期SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)千差萬(wàn)別[1]。

例如，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）推薦的TSH參考范圍為妊娠早期0.1～2.5mIU/L、妊娠中期0.2～3.0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L；妊娠早期2.5mIU/L<TSH<10mIU/L和妊娠中晚期3.0mIU/L<TSH<10mIU/L，而FT4水平保持正常，稱為妊娠期SCH。

而我國(guó)2012年制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦，以血清TSH＞5.76mlU/L、血清FT4水平正常作為妊娠合并SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本臨床研究[3]比較了上述兩種標(biāo)準(zhǔn)下的2組孕婦與觀察組（2.5-5.76mIU/L）及對(duì)照組（TSH正常的健康孕婦）的妊娠結(jié)局。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組——國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷“甲狀腺功能正常”的孕婦，其流產(chǎn)等不良結(jié)局發(fā)生率高于對(duì)照組。因此，按國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)可能不利于孕早期管理，按ATA標(biāo)準(zhǔn)可能更為安全。

但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，不同地域、不同種族的孕婦TSH等甲狀腺激素水平及SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)可以存在差異，不需要嚴(yán)格統(tǒng)一，而應(yīng)基于該人群的流行病學(xué)資料與妊娠結(jié)局情況建立相應(yīng)適合的標(biāo)準(zhǔn)，以避免造成過(guò)度診斷或診斷不足，影響患者治療[1]。

妊娠期SCH與妊娠不良結(jié)局

近期一項(xiàng)納入18項(xiàng)研究、共3995例患者的meta分析[1]探討了SCH對(duì)于孕婦妊娠結(jié)局的影響及左甲狀腺素（L-T4）替代治療的效果。

該研究發(fā)現(xiàn)相較于甲狀腺功能正常的孕婦，SCH孕婦發(fā)生流產(chǎn)（2.01倍）、胎盤早剝（2.14倍）、胎膜早破（1.43倍）、新生兒死亡（2.58倍）的風(fēng)險(xiǎn)均有不同程度的提高，這意味著妊娠合并SCH與多種孕產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局有關(guān)。

除上述不良結(jié)局外，SCH還會(huì)增加孕婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期貧血、低出生體重兒、胎兒生長(zhǎng)受限等眾多妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。

此外，甲狀腺激素對(duì)胎兒大腦生長(zhǎng)發(fā)育與成熟有重要作用，如參與神經(jīng)元形成與遷移、樹突及突觸發(fā)生、髓鞘形成、神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)解等過(guò)程[4-6]。因胎兒甲狀腺組織在妊娠10～12周才開(kāi)始形成，18～20周開(kāi)始分泌甲狀腺激素，在此之前其甲狀腺激素需依賴妊娠母體提供，故孕期尤其是孕早期或孕前SCH會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒的認(rèn)知、語(yǔ)言、智力、運(yùn)動(dòng)功能等的長(zhǎng)期發(fā)育障礙[5]。

妊娠期SCH的L-T4替代治療

上述提到的meta分析中納入的一項(xiàng)干預(yù)性研究發(fā)現(xiàn)，L-T4替代治療組的母嬰不良結(jié)局發(fā)生率雖略有下降，卻與未干預(yù)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[1]，另一項(xiàng)研究對(duì)于其改善兒童認(rèn)知缺陷的療效也未發(fā)現(xiàn)確切證據(jù)[5]。

同時(shí)，ATA指南及Endocrine協(xié)會(huì)雖建議所有合并SCH（伴或不伴甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性[TPOAb+]）的孕婦均需進(jìn)行替代治療，但對(duì)于L-T4替代治療的證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別卻不高[1]。

也有一些其他研究發(fā)現(xiàn)L-T4替代療法有顯著療效。例如，一項(xiàng)2046例的大樣本研究表明，L-T4替代治療可有效降低孕早期合并SCH孕婦（其診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕早期TSH：5.22-10.00mIU/L，F(xiàn)T4：12.91-22.35μmol/L，伴或不伴有TPOAb+）妊娠期高血壓、GDM、低出生體重兒、胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率[4]。

近期的另一小樣本研究也發(fā)現(xiàn)L-T4治療能降低低體重兒和低Apgar評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不一、隨機(jī)對(duì)照不嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量不足等因素，這些研究的結(jié)論力度同樣略顯不足。

因此，妊娠SCH的L-T4替代治療尚缺乏足夠的證據(jù)支持，后續(xù)還有待更多不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同種族的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。