懷孕本就不容易，偏偏還有甲狀腺來(lái)?yè)v亂。

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱為流產(chǎn)。胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%為早期流產(chǎn)。造成流產(chǎn)的病因有很多，其中一種就是甲狀腺功能異常。下面我們就來(lái)看一下這個(gè)小腺體的大作用。

妊娠期，甲狀腺也鬧騰

甲狀腺激素水平升高

甲狀腺是合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素的場(chǎng)所。妊娠期，雌激素分泌增加，引起甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）合成及糖基化增加而代謝清除率下降，血清TBG水平顯著升高，進(jìn)而引起血清總甲狀腺素（TT4）水平增加，達(dá)到非妊娠基值的1.5倍。該變化從妊娠6~10周開(kāi)始，持續(xù)妊娠全過(guò)程。

促甲狀腺激素水平下降

妊娠早期人絨毛膜促性腺激素（HCG）隨妊娠周數(shù)增加而分泌增加，而HCGα亞單位與促甲狀腺激素（TSH）相似，可作用于甲狀腺上TSH受體，刺激分泌甲狀腺激素，TT4、TT3增加，從而抑制垂體TSH分泌，導(dǎo)致在8~14周時(shí)血清TSH水平降低。

與甲狀腺功能下降有關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率為1.44%~8.3%

甲狀腺分泌的甲狀腺激素在胎兒及母體的代謝中發(fā)揮著非常關(guān)鍵的作用，胎兒的甲狀腺在妊娠12周以后才能提供足夠的甲狀腺激素，以滿足自身的需求。

如果在妊娠早期母體出現(xiàn)甲狀腺功能低下，早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。與甲狀腺功能下降相關(guān)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生率為1.44%~8.3%。妊娠期的甲減還會(huì)損害后代神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、低出生體重兒風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺抗體的異常也可能增加早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有相關(guān)性。

同樣，妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)也會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。一些研究顯示孕婦血甲狀腺素(T4)異常升高與流產(chǎn)有關(guān)。此外胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病或子癇前期、感染和圍產(chǎn)兒死亡率也增加。據(jù)報(bào)道妊娠合并甲亢的胎兒丟失率達(dá)到7.9%。

妊娠期撞上甲狀腺異常，如何治療？

如上述，甲狀腺功能異常會(huì)造成許多不良后果，那么我們來(lái)看一下甲狀腺功能異常的治療方式有哪些？

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）和我國(guó)內(nèi)分泌及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)都制定了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，其中對(duì)妊娠期甲狀腺功能異常都做出了詳細(xì)的介紹。其中需要指出的是中國(guó)指南中建議各地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠期婦女血清甲狀腺功能指標(biāo)。

《ATA2017指南》推薦，在有條件時(shí)建立基于人群和不同孕期的TSH正常范圍；無(wú)條件時(shí)，可參考相似人群和相同檢測(cè)方法的TSH參考范圍；如上述兩項(xiàng)均不可得時(shí)，可參考TSH上限4mU/L（低于非孕期約0.5mU/L）。

一、妊娠期甲減

妊娠期甲減

需積極治療，推薦服用左旋甲狀腺素（LT4）。不給予三碘甲狀原氨酸（T3）或干甲狀腺素片治療。LT4起始劑量50~100μg/d，完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μg/kg/d。

妊娠期亞臨床甲減

當(dāng)血清TSH大于妊娠特異性參考范圍上限伴甲狀腺過(guò)氧化物酶體抗體（TPOAb）陽(yáng)性，推薦LT4治療；

當(dāng)TPOAb陰性，血清TSH介于參考范圍上限和10mIU/L之間，可考慮LT4治療（指南不推薦也不予反對(duì)）；

當(dāng)TPOAb陰性，血清TSH＞10mIU/L，推薦LT4治療。

監(jiān)測(cè)：妊娠中期之前每4周檢測(cè)一次TSH，妊娠近30周時(shí)至少檢測(cè)1次。

二、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性

單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者,也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。

甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。

妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4~6周檢測(cè)一次，在妊娠26~32周至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過(guò)了妊娠特異性參考值范圍，應(yīng)該給予LT4治療。雖然甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)其是否采取干預(yù)治療尚不明確。

三、妊娠期甲狀腺毒癥

甲狀腺毒癥是指因甲狀腺素分泌增多引起系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。妊娠期常見(jiàn)的甲狀腺毒癥有Graves病(GD)引起的甲亢，約占患者總數(shù)的85%。

妊娠甲亢綜合征

對(duì)癥治療，不主張抗甲狀腺藥物（ATD）治療。一般在妊娠14~18周血清甲狀腺激素可恢復(fù)正常。

妊娠期甲亢

常用ATD有兩種：丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MMI)。PTU起始劑量100~600mg/d，平均每例患者的常規(guī)劑量為200~400mg/d），MMI起始劑量5~30mg/d，平均每例患者的常規(guī)劑量為10~20mg/d。MMI有致畸作用，妊娠早期選用PTU，妊娠中晚期選用MMI，減輕對(duì)肝臟的損害。

MMI、PTU均可透過(guò)胎盤，為減少對(duì)胎兒的影響，并保證抗甲狀腺藥物最小有效劑量，每隔4周檢測(cè)FT4及TSH，使FT4的值接近或輕度高于參考值上限。

哪些人群應(yīng)當(dāng)檢測(cè)血清TSH水平呢？

2017ATA指南建議對(duì)于備孕或剛懷孕的女性，若出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，推薦檢測(cè)血清TSH水平：

（1）甲減/甲亢史，或目前有甲狀腺功能不全的癥狀

（2）已知甲狀腺抗體陽(yáng)性或存在甲狀腺腫

（3）頭頸部放射治療史或甲狀腺手術(shù)史

（4）年齡大于30歲

（5）1型糖尿病或其他自身免疫性疾病

（6）流產(chǎn)、早產(chǎn)或不孕史

（7）多次懷孕（≥2）

（8）自身免疫性甲狀腺疾病或甲狀腺功能不全的家族史

（9）服用胺碘酮或鋰鹽，或者近期進(jìn)行了含碘顯影劑的檢查

（10）居住在中度或重度碘缺乏的地區(qū)

甲狀腺功能異常給生育期的婦女帶來(lái)很多危害，我國(guó)規(guī)范建議在懷孕前和妊娠早期(妊娠8周以前)開(kāi)展甲狀腺疾病篩查，篩查指標(biāo)選擇TSH、FT4、TPOAb。一旦發(fā)現(xiàn)異常，要積極治療。