2017年美國甲狀腺學(xué)會(ATA)發(fā)布了妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和管理指南，回顧分析了妊娠期間甲狀腺疾病的病理生理變化以及對母體和胎兒影響。

指南強調(diào)：未經(jīng)控制的甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，母親隱性（亞臨床）甲狀腺疾病對胎兒的影響同樣值得關(guān)注。此外，對于妊娠女性，無論甲巰咪唑（MMI）還是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不絕對安全。

妊娠期間甲狀腺功能的變化

妊娠期間，人體甲狀腺的會有顯著的生理變化，孕晚期母體的甲狀腺體積比孕早期增大約30%。在整個妊娠期間，甲狀腺激素水平也有改變。

所有產(chǎn)婦都會出現(xiàn)血清甲狀腺激素水平及甲狀腺結(jié)合球蛋白濃度增加的情況。

促甲狀腺激素（TSH）水平在許多甲狀腺疾病篩查和診斷中起到重要作用。

在懷孕前12周，由于人絨毛膜促性腺激素(HCG)濃度明顯升高，刺激TSH受體，使得孕初期TSH分泌減少，繼而刺激甲狀腺激素分泌，導(dǎo)致血清游離甲狀腺素（T4）水平增加，抑制下丘腦促甲狀腺激素釋放激素，這反過來又限制垂體分泌TSH。

妊娠三月后，TSH水平恢復(fù)到基線值，并逐步升高。這些生理變化可以解釋在妊娠期的甲狀腺功能檢查結(jié)果。

甲狀腺功能及胎兒

在整個孕期中，母親提供給胎兒所需的T4，并對胎兒的大腦發(fā)育起重要作用，這在胎兒約12周時甲狀腺開始富集碘并合成甲狀腺激素之前尤為重要。

NO.1、亞臨床甲狀腺功能亢進癥

孕婦亞臨床甲亢的發(fā)生率約為1.7%，其特征為血清TSH濃度低，游離T4水平正常，與不良妊娠結(jié)果無關(guān)。由于甲狀腺藥物會通過胎盤，理論上不利于胎兒或新生兒，故無需對亞臨床甲亢孕婦進行治療。

甲狀腺功能亢進（甲亢）

甲亢的病理特點是TSH水平降低，游離T4水平增加。甲亢發(fā)生在0.2%的孕婦中，其中約95%為Graves病。甲亢的癥狀包括緊張、眼球震顫、心動過速、大便頻繁、出汗過多、怕熱、體重減輕、甲狀腺腫、失眠、心悸、高血壓。

Graves病的典型癥狀還包括眼部（如眼瞼退縮）和皮膚病變（如局限性或粘液性水腫）。

雖然甲亢部分癥狀與正常妊娠或一些非甲狀腺疾病相似，但甲狀腺功能檢查結(jié)果有助于鑒別診斷。

孕期甲亢如未得到有效治療，會大大增加重度子癲、心臟衰竭等疾病的發(fā)生風(fēng)險。

甲亢對胎兒和新生兒的影響

甲亢如未經(jīng)有效治療，會顯著提高早產(chǎn)、出生低體重、流產(chǎn)等不良結(jié)果的風(fēng)險。

妊娠甲亢治療

目前治療妊娠期甲亢最常見藥物是丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲巰咪唑（methimazole，MMI）。一般情況下，MMI的起始劑量為5~30mg/d（平均每例患者的常規(guī)劑量為10~20mg/d），而PTU起始劑量為100~600mg/d（平均每例患者的常規(guī)劑量為200~400mg/d）。

MMI和PTU均可以通過胎盤，從而影響胎兒的甲狀腺功能。當(dāng)母體甲狀腺功能正常時，胎兒有可能已經(jīng)出現(xiàn)過度治療而導(dǎo)致胎兒甲減。因此在治療妊娠期甲亢時，盡量保證抗甲狀腺藥物的最低有效劑量，并且每隔4周監(jiān)測FT4/TT4以及TSH值以保證血清FT4/TT4僅輕微高于參考值范圍。

NO.2、亞臨床甲狀腺功能減退癥

亞臨床甲狀腺功能減退癥病理特點為游離T4水平正常而血清TSH水平升高。孕婦的亞臨床甲減

患病率約為2-5%。對于孕期出現(xiàn)亞臨床甲減的健康婦女，以后進展為甲減的可能性不大。

甲狀腺功能減退癥（甲減）

孕婦甲減發(fā)生率約為2-10例/千人，其病理特點為TSH水平增加，游離T4水平降低。非特異性臨床表現(xiàn)可能與常見的懷孕癥狀類似，如疲勞，便秘，不耐低溫，肌肉痙攣，體重增加等。

甲減對胎兒和新生兒的影響

顯性、未經(jīng)治療的孕婦甲減與新生兒出生體重低，子代神經(jīng)心理發(fā)育受損等風(fēng)險增加有關(guān)。然而，母體的甲狀腺抑制抗體通過胎盤引起胎兒甲狀腺減退的病例較為罕見。橋本甲狀腺炎婦女的后代胎兒甲減的患病率估計在18000新生兒中僅出現(xiàn)1例。

妊娠甲減治療

既往甲減：服用左旋甲狀腺素（levothyroxine，LT4）的甲減育齡女性，如果正在備孕，孕前應(yīng)評估TSH水平，并隨之調(diào)整LT4的劑量，以保證TSH值在參考值范圍下限與2.5mIU/L之間；一旦確認妊娠，應(yīng)該將LT4劑量增加20%~30%，即在原有服藥基礎(chǔ)上，每周額外增加2d的劑量，并盡快就醫(yī)以進行快速測試和進一步評估。

妊娠期臨床甲減：研究表明其可對母親及胎兒造成不利影響，因此2017指南建議給予積極治療。當(dāng)血清TSH值大于妊娠特異性參考值范圍上限并伴TPOAb陽性時，推薦LT4治療（強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；當(dāng)TSH介于參考值范圍上限和10mIU/L之間、伴TPOAb陰性時，考慮LT4治療（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；當(dāng)TPOAb陰性、TSH值＞10.0mIU/L時，推薦LT4治療（強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；對于TSH介于2.5mIU/L和參考值范圍上限的妊娠婦女，既往有不良妊娠史或甲狀腺自身抗體陽性，考慮LT4治療；如不治療，需監(jiān)測甲狀腺功能。

NO.3、甲狀腺疾病與哺乳

哺乳期甲狀腺疾病的推薦：哺乳期進行放射性碘試驗時，由于放射性碘可以在乳汁中聚集，其中131I的半衰期可長達8d，因此哺乳期禁用131I進行碘試驗；而123I的半衰期僅有13h，若必須使用碘攝入試驗，推薦使用123I，并保證在重新開始喂養(yǎng)前棄奶3~4d，以清除乳汁中殘留的123I。

治療哺乳期甲亢時，有研究表明低中劑量的PTU和MMI對于哺乳期嬰兒是安全的。因此哺乳期甲亢的治療與非哺乳期女性類似。當(dāng)哺乳期女性需要服用抗甲狀腺藥物時，推薦使用MMI（最高劑量20mg/d）和PTU（最高劑量450mg/d）?？紤]到乳汁中會有少量MMI及PTU，因此推薦使用MMI及PTU的最低有效劑量。

哺乳期碘攝入推薦：碘是甲狀腺激素合成的重要營養(yǎng)物質(zhì)，其來源主要是膳食營養(yǎng)。對于大多數(shù)母乳喂養(yǎng)的嬰兒，乳汁是其獲取碘營養(yǎng)的關(guān)鍵途徑。因此所有哺乳期的女性推薦每日膳食碘攝入量約250μg/d，以保證乳汁中存在充足的碘。而在一些嚴重碘缺乏地區(qū)，由于食鹽中碘含量不足，這些地區(qū)的女性應(yīng)在產(chǎn)后盡早服用碘化油以保證一次性補充400μg碘。值得注意的是，母乳喂養(yǎng)時應(yīng)避免持續(xù)攝入500~1100μg/d碘，以免導(dǎo)致嬰兒甲減。

NO.4、新生兒甲狀腺疾病的篩查與治療

先天性甲狀腺功能減退癥（簡稱先天性甲減）是引發(fā)嬰幼兒智力損害最常見的原因，經(jīng)治療可減輕其對嬰幼兒智力的損害。

對于產(chǎn)時接受抗甲狀腺藥物治療的孕婦，由于PTU和MMI可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，因此可導(dǎo)致新生兒甲減。在這種情況下，新生兒會通過自身代謝排除體內(nèi)殘留的MMI和PTU，一般需要3~5d使甲狀腺功能恢復(fù)正常。

而對于先天性甲減患兒，推薦LT4治療，起始劑量取決于初始甲狀腺功能減退的嚴重程度；對于足月新生兒推薦LT4起始治療劑量為10~15μg/（kg·d）[37-38]；為獲得最佳的認知結(jié)果，對于早產(chǎn)兒一般在2周內(nèi)開始使用低劑量的LT4治療。LT4治療過度或不足，均會對新生兒產(chǎn)生不利影響，因此需要在開始治療的3年內(nèi)密切隨訪血清TSH和甲狀腺素水平。

綜上所述，建議所有新生兒在生后2~4d通過血樣篩查先天性甲減。同時，對于患有先天性甲減的新生兒應(yīng)給予LT4替代治療。