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甲減,心臟的一個(gè)隱匿殺手!

2018-03-31 來源:醫(yī)脈通心內(nèi)頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:甲狀腺功能減退癥,簡稱甲減,其特征是機(jī)體全部主要器官和系統(tǒng)對氧和底物的利用減少,造成的結(jié)果是對心輸出量的需求減少。此外,甲減還通過改變心肌細(xì)胞特異性基因表達(dá)而直接改變心臟功能。

前一段時(shí)間,在內(nèi)分泌科工作的一個(gè)醫(yī)生朋友分享了他們醫(yī)院的一個(gè)病例。

一名患有糖尿病和甲減的老年患者住院治療,入院時(shí)想了解患者的甲狀腺功能,以調(diào)整用藥。家屬以近期檢查過多為由拒絕檢查,要求提供之前的化驗(yàn)單做參考。直到入院第四天,醫(yī)生還是沒有見到化驗(yàn)單,于是復(fù)查甲狀腺功能,發(fā)現(xiàn)TSH顯著增高,才開始服用甲狀腺素。之后患者突然出現(xiàn)心衰,懷疑急性心肌梗死,繼而腎功能衰竭,入住ICU后沒有來得及接受血濾就死亡了。

家屬認(rèn)為,患者在入院前四天沒有接受甲狀腺素導(dǎo)致病情進(jìn)展,最終使得患者死亡,而醫(yī)生則認(rèn)為即使四天停藥也不會造成嚴(yán)重后果,糾紛由此產(chǎn)生。

甲減會導(dǎo)致這么嚴(yán)重的心臟病嗎?

甲狀腺功能減退癥,簡稱甲減,其特征是機(jī)體全部主要器官和系統(tǒng)對氧和底物的利用減少,造成的結(jié)果是對心輸出量的需求減少。此外,甲減還通過改變心肌細(xì)胞特異性基因表達(dá)而直接改變心臟功能。

甲減患者的心血管系統(tǒng)

有哪些病理變化?

甲減毫無疑問會對患者的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響,主要導(dǎo)致心輸出量下降、心肌收縮力減退、心率減慢、外周阻力增加(舒張壓增高)。甲減還可導(dǎo)致動脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素增多,而出現(xiàn)動脈粥樣硬化性疾病。

1.左室功能受損

即使是短期的甲減也可損害左室功能,引起心輸出量減少、心室順應(yīng)性下降、心室舒張充盈受損。其中的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的,與心肌鈣調(diào)蛋白基因表達(dá)改變、酶類表達(dá)和活性下降、心肌β受體表達(dá)減少、舒張壓升高等因素有關(guān)。

2.外周阻力增加

甲減可以引起內(nèi)皮源性舒張因子釋放減少,導(dǎo)致血管收縮,從而增加外周血管阻力。外周阻力增加導(dǎo)致心輸出量下降,組織灌注減少,組織氧利用也減少。

甲減會帶來哪些心血管系統(tǒng)相關(guān)的臨床表現(xiàn)?

雖然甲減會對患者的心血管系統(tǒng)造成影響,但心血管功能障礙的癥狀和體征卻不常見或不突出。臨床表現(xiàn)包括:

1.運(yùn)動耐量下降

運(yùn)動耐量下降是甲減患者常見的癥狀,可能與骨骼肌功能障礙有關(guān),嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)勞力性呼吸困難。

2.心動過緩等心律失常

心動過緩也是甲減常見的表現(xiàn),患者還可能出現(xiàn)室性早搏,甚至室性心動過速,可能會使得原患有的心臟疾病進(jìn)一步惡化。

3.高血壓

即使心輸出量降低,也有大約20%~40%的甲減患者有高血壓。

4.心臟功能障礙

甲減會影響心肌收縮能力、心輸出量等,從而影響心臟功能,但是甲減單獨(dú)導(dǎo)致的心力衰竭罕見。

5.水腫

甲減特征性眶周水腫以及手足的非凹陷性水腫現(xiàn)在已罕見,部分患者出現(xiàn)下肢凹陷性水腫,可能是繼發(fā)于間質(zhì)液的白蛋白含量增加。

6.心包積液

極少的患者會出現(xiàn)大量心包積液,大部分心包積液不會對血液動力學(xué)產(chǎn)生重要影響。此時(shí),治療心包積液不應(yīng)采用穿刺抽液或引流治療,以避免影響血液動力學(xué),而是應(yīng)該積極采用甲狀腺激素替代治療。

甲減會引起哪些心血管相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常?

1.血脂

甲減患者多伴有血脂異常,主要表現(xiàn)為總膽固醇和LDL-C濃度增加,少數(shù)患者伴高甘油三酯血癥。治療時(shí),應(yīng)首先采用低脂飲食治療,并給予甲狀腺激素治療3~4個(gè)月,將TSH控制在目標(biāo)范圍中。如果經(jīng)過飲食控制和激素替代治療后患者仍存在血脂異常,就可能需要進(jìn)行特異性降脂治療。

需要注意的是,甲減會導(dǎo)致他汀類藥物相關(guān)性肌病的易感性增強(qiáng),而誘發(fā)甲狀腺功能減退性肌病。

2.同型半胱氨酸

甲減患者可出現(xiàn)血清同型半胱氨酸濃度增加,在給予甲狀腺素治療后,血清高同型半胱氨酸濃度會隨著TSH的降低而有所降低。

3.肌酸激酶(CK)及同工酶

很多甲減患者的血清CK值升高,并且有多達(dá)14%的患者血清CK-MB濃度升高。這就可能導(dǎo)致醫(yī)生在評估胸痛時(shí)產(chǎn)生困擾,TnI檢查有助于鑒別心肌損害,因?yàn)榧诇p患者的TnI水平是正常的。

甲減是否會導(dǎo)致心衰和心梗?

再回到前面的問題,甲減是否會導(dǎo)致急性心衰和心梗?

關(guān)于心衰,前面已經(jīng)有所表述,雖然短期或長期甲減的確會影響患者的心功能指標(biāo),從而導(dǎo)致心臟功能障礙,但是單獨(dú)作用達(dá)到心衰的嚴(yán)重程度卻比較罕見。

關(guān)于心梗,甲減確實(shí)會因?yàn)樵黾觿用}硬化的危險(xiǎn)因素而加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程。血脂異常、舒張期高血壓和血管內(nèi)皮功能障礙都可能加速冠脈疾病的產(chǎn)生。但臨床上甲減患者心絞痛癥狀可能較少出現(xiàn),因?yàn)檫@類患者往往不太活躍,并且組織氧需求減少。

所以,甲減更像一個(gè)隱匿的殺手,可能在不知不覺中日積月累“蠶食”心肌和血管,伺機(jī)而動。

最后,回到文章開頭提到的病例,講一講故事的結(jié)尾。

醫(yī)生朋友因?yàn)樵摶颊叩闹鞴茚t(yī)生辭職而被主任派去站在了被告席上。

在鑒定聽證會上,醫(yī)方觀點(diǎn)為患者在入院期間因突發(fā)急性心梗導(dǎo)致嚴(yán)重心衰,由于循環(huán)衰竭進(jìn)而出現(xiàn)腎功能衰竭。而長期糖尿病和甲減導(dǎo)致的血管病變和心肌損害是導(dǎo)致患者冠脈疾病引發(fā)心衰的原因,而非未及時(shí)服用甲狀腺素導(dǎo)致。而患方根本不買賬,以甲減誤治為中心,從謹(jǐn)慎義務(wù)講到法定責(zé)任。

最終的鑒定結(jié)果尚未確定,但有消息說醫(yī)方責(zé)任比例可能在50%。相信以后再接診老年甲減患者時(shí),醫(yī)生都會警惕萬分了。

雖然甲減未被視為心血管主要危險(xiǎn)因素之一,但近些年來,心內(nèi)科醫(yī)生越來越關(guān)注甲狀腺疾病,甲狀腺功能幾乎成為門診和病房必須檢查的項(xiàng)目。重視長期甲減可能對心血管系統(tǒng)造成的影響是重要的,完善相關(guān)檢查是必要的,警惕甲減可能帶來的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是主要的。只有想到才能重視到,才能將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

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