原發(fā)性甲減的治療及目標(biāo)

原發(fā)性臨床甲減的治療目標(biāo)是甲減的癥狀和體征消失,TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍。左甲狀腺素(L-T4)是本病的主要替代治療藥物。一般需要終身替代,也有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報(bào)道。

L-T4治療劑量

L-T4是治療甲狀腺功能減退的主要替代藥物。長期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)證明L-T4具有療效可靠、不良反應(yīng)小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優(yōu)點(diǎn)。甲狀腺功能減退的患者缺乏內(nèi)源性甲狀腺激素。正常人甲狀腺每天大約分泌85μg的T4。T3大約80％(約26μg)由外周的T4轉(zhuǎn)換而來,僅有20％(約6.5μg)來自于甲狀腺直接分泌。目前普遍認(rèn)為,盡管T4是甲狀腺分泌的主要激素,甲狀腺激素作用于外組織主要為T3與其核受體結(jié)合。L-T4治療甲狀腺功能減退癥的基本原理是利用外源的甲狀腺素(T4)在外周組織轉(zhuǎn)換為活性代謝產(chǎn)物T3。

L-T4片劑的胃腸道吸收率可達(dá)到70％~80％。L-T4片劑半衰期約7天,每日1次給藥,便可以獲得穩(wěn)定的血清T4和T3水平。L-T4的治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重,要個(gè)體化。成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50~200μg,平均每日125μg。如按照體重計(jì)算的劑量是每日每公斤體重1.6~1.8μg;兒童需要較高的劑量,約每日每公斤體重2.0μg;老年患者則需要較低的劑量,大約每日每公斤體重1.0μg;妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30％~50％;甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2.2μg,以抑制TSH到防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平(見甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南)。

起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟功能狀態(tài)確定。<50歲、既往無心臟病史患者可以盡快達(dá)到完全替代劑量;>50歲患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài),一般從每日25~50μg開始,每天1次口服,每1~2周復(fù)查,每次增加25μg,直至達(dá)到治療目標(biāo)?；既毖孕呐K病者起始劑量宜小,調(diào)整劑量宜慢,防止誘發(fā)和加重心臟病。

L-T4服藥方法

L-T4服藥方法是每日晨起空腹服藥1次,如果劑量大,有不良反應(yīng),可以分多次服用。L-T4在空腸與回腸被吸收,空腹條件下胃內(nèi)呈酸性狀態(tài),其對(duì)后續(xù)的小腸吸收至關(guān)重要。如果以TSH的控制水平為標(biāo)準(zhǔn),那么不同的服藥時(shí)間相比較,從吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時(shí)。此外,還要考慮到患者的依從性,例如,盡管空腹服藥可能促進(jìn)L-T4吸收,但可能給患者帶來不便。因此,如果不能早餐前1小時(shí)服用,睡前服藥也可選擇。

L-T4與其他藥物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)以上,因?yàn)橛行┧幬锖褪澄飼?huì)影響T4的吸收和代謝,如腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等均可影響小腸對(duì)L-T4的吸收;苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T4的清除。甲減患者同時(shí)服用這些藥物時(shí),需要增加L-T4用量。

L-T3的應(yīng)用

L-T4治療必須經(jīng)歷T4向T3轉(zhuǎn)化的過程,L-T3治療的理論優(yōu)勢(shì)就在于可以避免這一過程,直接使有活性的激素發(fā)揮其作用。然而,單獨(dú)L-T3治療的缺陷在于缺少了底物T4,循環(huán)和組織中T3的水平完全依賴于外源激素的替代治療。目前并沒有足夠的證據(jù)證明L-T3治療優(yōu)于L-T4治療,由于L-T3用藥劑量和用藥時(shí)間需要有嚴(yán)格依從性,若用藥過量或藥量不足,會(huì)增加心臟和骨骼副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。目前沒有L-T3單藥治療長期效果(尤其是骨代謝和整體安全性評(píng)價(jià))的資料。

此外,與L-T4治療相比,L-T3治療的劑量較難掌握,因此LT3治療時(shí)需要更頻繁的監(jiān)測。所以不推薦L-T3單藥治療甲減。

干甲狀腺片的應(yīng)用

干甲狀腺片是將豬甲狀腺在去除結(jié)締組織及脂肪組織后經(jīng)純化、干燥并制成的粉狀產(chǎn)品。干甲狀腺片中T4與T3比率顯著低于人體甲狀腺分泌的比率,并且T3含量不穩(wěn)定。T3相對(duì)過剩將導(dǎo)致提供超生理劑量的T3。此外,由于T3半衰期較短,給藥后出現(xiàn)短暫峰值并且一天內(nèi)T3水平會(huì)發(fā)生波動(dòng)。目前缺乏關(guān)于干甲狀腺片應(yīng)用的長期對(duì)照研究結(jié)果。因此,不推薦作為甲減的首選替代藥物。

L-T4和L-T3的聯(lián)合應(yīng)用

目前還沒有充分的證據(jù)證明L-T4和L-T3聯(lián)合療法比單一藥物療法具有優(yōu)越性。因此,不推薦常規(guī)使用L-T4/L-T3聯(lián)合用藥治療甲減。

治療監(jiān)測指標(biāo)

補(bǔ)充甲狀腺激素,重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4~6周的時(shí)間,所以治療初期,每間隔4~6周測定血清TSH及FT4。根據(jù)TSH及FT4水平調(diào)整L-T4劑量,直至達(dá)到治療目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后,至少需要每6~12個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)。