患者信息

女，57歲，因“怕熱、多汗10＋年，易饑、多食、體重下降2＋周”入院。10＋年出現(xiàn)怕熱、多汗，2＋周前出現(xiàn)飽食后易饑餓，伴活動(dòng)后雙下肢酸軟，體重下降2kg。

至本院查甲功：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、TSH均明顯升高，甲狀腺抗體正常。

頭顱核磁共振（MRI）：垂體窩擴(kuò)大，鞍內(nèi)見(jiàn)一不均質(zhì)腫塊，橢圓形，約1.6cm×2.0cm，邊界清楚（圖1），診斷為垂體瘤？病程中無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、無(wú)視野缺損、視力減退、眼瞼下垂，無(wú)溢乳。

體格檢查

生命體征平穩(wěn)，皮膚潮濕，無(wú)突眼及視野障礙，全身皮膚可見(jiàn)彌漫性色素沉著，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，未聞及血管雜音。心界臨界大小，心率84次/min，律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音，腹軟，肝脾不大。雙手細(xì)顫陰性，無(wú)杵狀指，脛前無(wú)黏液性水腫。雙下肢踝關(guān)節(jié)粗大。

輔助檢查

三大常規(guī)、肝腎功均正常。血鉀2.8mmol/L，24h尿鉀29（參考值25~100）mmol/24h。性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）＞250.0（參考值（女）：絕經(jīng)后16.8~125.2）nmol/L。生長(zhǎng)激素（GH）、催乳素（PRL）、促黃體生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）、孕酮、睪酮、雌二醇均在正常范圍。甲狀腺彩超：甲狀腺增大。甲狀腺攝碘率：6h88.2%，24h95.3%。心電圖、心臟彩超未見(jiàn)異常。雙踝關(guān)節(jié)X片示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)小囊樣改變。骨密度示：骨質(zhì)疏松。視野檢查：未見(jiàn)視野缺損。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）激發(fā)前：皮質(zhì)醇（Cor）197.27（參考值118.64~618.02）nmol/L，ACTH31.62（參考值7.2~63.3）pg/ml；激發(fā)后30min：Cor363.90nmol/L，ACTH＞2000Pg/ml；激發(fā)后60min：Cor413.35nmol/L，ACTH＞2000pg/ml。曲譜瑞林試驗(yàn)結(jié)果：LH、FSH呈絕經(jīng)后改變。奧曲肽（生長(zhǎng)抑素）抑制試驗(yàn)結(jié)果：TSH被抑制到基礎(chǔ)值的12%，T3被抑制到基礎(chǔ)值70%。

病理檢查

經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后病理結(jié)果：垂體腺瘤。免疫組化：TSH、PRL均（+）、GH、ACTH均（-）（圖2）。術(shù)后6d復(fù)查血鉀4.2mmol/l。術(shù)后2h垂體MRI示：考慮腫瘤殘余，建議術(shù)后放射治療，故行γ刀治療。

討論

垂體TSH分泌瘤無(wú)特殊發(fā)病年齡，亦無(wú)顯著的性別差異，可表現(xiàn)為甲狀腺毒癥和（或）腫瘤壓迫鞍區(qū)周?chē)Y(jié)構(gòu)產(chǎn)生的占位效應(yīng)，臨床上以血清FT3、FT4水平增高伴T(mén)SH不被抑制；甲狀腺激素釋放激素激發(fā)試驗(yàn)、T3抑制試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或奧曲肽試驗(yàn)陽(yáng)性為顯著特征，確診靠腫瘤免疫組化染色TSH（+），切除腫瘤后癥狀和甲狀腺功能改善。本病例基本符合上述特點(diǎn)，故垂體TSH分泌瘤診斷明確。

本病系甲狀腺毒癥的罕見(jiàn)原因，易與更常見(jiàn)的Graves’病混淆，尤其本病如伴有彌漫性甲狀腺腫、甲亢型肥大性骨關(guān)節(jié)病時(shí)更需仔細(xì)鑒別。垂體TSH分泌瘤患者一般無(wú)浸潤(rùn)性突眼、脛前黏液性水腫和杵狀指；甲狀腺抗體常陰性。另一個(gè)易混淆的疾病是甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH）。甲狀腺激素（TH）可促進(jìn)肝臟合成和分泌SHBG增多，后者的血漿濃度可反應(yīng)TH的外周作用。本病例SHBG顯著增高，提示外周無(wú)TH抵抗。由于垂體存在過(guò)度分泌TSH的組織或細(xì)胞群，故TSH瘤對(duì)TRH激發(fā)或T3抑制試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，可與中樞性RTH鑒別。

垂體TSH瘤可單獨(dú)分泌TSH，亦可合成和（或）分泌其他糖蛋白激素如PRL、GH等。本病例無(wú)溢乳，血PRL水平不高，但腫瘤細(xì)胞免疫組化PRL陽(yáng)性，提示腫瘤可能有PRL的合成，但無(wú)分泌或僅分泌PRL片段。垂體TSH瘤一旦診斷明確，目前治療首選經(jīng)蝶手術(shù)治療。由于垂體TSH瘤細(xì)胞高表達(dá)成纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可引起腫瘤間質(zhì)纖維化，且部分腫瘤侵潤(rùn)生長(zhǎng)，增加了手術(shù)難度。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有的垂體TSH分泌瘤均高表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，故大多推薦術(shù)前生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物治療3~6個(gè)月，抑制腫瘤釋放TSH，縮小腫瘤后行經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本例患者雖奧曲肽試驗(yàn)陽(yáng)性，但因經(jīng)費(fèi)問(wèn)題術(shù)前未使用生長(zhǎng)抑素治療，術(shù)后MRI提示腫瘤組織殘留，故進(jìn)一步放療治療?？傊贵wTSH瘤雖為少見(jiàn)病，但對(duì)TSH升高或正常的甲亢患者應(yīng)考慮到垂體TSH瘤可能，目前認(rèn)為手術(shù)和生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物治療仍是一線(xiàn)治療方案。