眾所周知，甲亢是一種治療難度大、病情容易反復的疾病，嚴重影響患者的生活質量。

那么面對遷延不愈的甲亢，我們是否就束手無策，坐以待斃了呢？

問題1：甲亢為何遷延不愈，反復復發(fā)？

復發(fā)甲亢的原因眾多，主要為三方面：

（1）疾病本身；

（2）患者生活方式相關因素；

（3）治療方案相關因素。

問題2：復發(fā)甲亢選擇何種治療？

復發(fā)甲亢的治療主要包括抗甲狀腺藥物治療（歐洲及亞洲常見）、131I治療（美國常見）以及甲狀腺切除術（較少見）（表1），三種方法對生活質量影響都較小，因此最簡單的就是最好的。目前選擇131I治療還是藥物治療尚存爭議，但復發(fā)甲亢有回歸內科治療的趨勢。

近期發(fā)表在Thyroid上的一項臨床研究表明：

（1）131I組與采用低劑量他巴唑（MMI）組相比較，兩組生活質量無顯著差異；

（2）131I組較MMI組患者體重增加更高、甲狀腺功能異常更多，而MMI組患者甲狀腺功能普遍正常；

（3）131I組患者接受左旋甲狀腺素替代治療隨訪中亞臨床甲減及明顯甲減都較MMI組頻繁；

（4）對于常規(guī)應用甲狀腺藥物12~18個月后Graves病復發(fā)或者不希望接受131I治療或手術治療的患者，長期應用低劑量MMI是一個可行選擇。

復發(fā)甲亢患者的藥物治療有一定要求：

（1）維持劑量增加，甲硫咪唑維持量10~15mg/日，丙基硫氧嘧啶維持量100~200mg/日；

（2）適當延長療程，初始治療多在4周左右發(fā)揮藥效，臨床癥狀緩解后開始減量治療，3~4個月后病情控制良好，可轉入維持治療，維持治療階段至少1.5~2年，部分患者則需要3年，根據患者制定個體化治療方案；

（3）治療過程中注意定期監(jiān)測TRAb，規(guī)律予抗甲狀腺藥物治療后抗體滴度若不下降，不著急停藥，待繼續(xù)治療后復查TRAb轉陰后再根據患者病情停藥。

問題3：復發(fā)甲亢選擇何種藥物？

一項臨床研究納入未經治療GD甲亢396例，隨機分配至MMI30mg/d、丙基硫氧嘧啶（PTU）300mg/d、MMI15mg/d三組，隨訪12周，根據FT4來看療效，可見大劑量MMI療效優(yōu)于小劑量MMI，優(yōu)于PTU。因為小劑量MMI肝損、皮疹、白細胞減少的副作用均較少，因此MMI15mg/d是輕中度GD首選，MMI30mg/d是中重度GD的選擇，約3個月內可以使甲功恢復正常，但不推薦PTU作為治療GD的首選，因為PTU會引起急性肝功能衰竭（表2）。

復發(fā)甲亢ATD推薦：

（1）GD患者均可應用MMI；

（2）妊娠早期、甲狀腺危象、對MMI不敏感同時又拒絕131I治療或手術均可選PTU；

（3）考慮131I治療甲亢時，避免使用PTU。

問題4：復發(fā)甲亢藥物治療的注意事項是什么？

（1）開始ATD治療之前及每次隨訪中，需每周監(jiān)測血常規(guī)（前4個月）、每月監(jiān)測肝功，并記錄在病歷中。

（2）當出現(xiàn)皮疹、黃疸、血便或尿色加深、關節(jié)疼痛、腹痛、惡心、發(fā)熱或咽炎等癥狀時應立即停藥并醫(yī)院就診。

（3）應用ATD過程中出現(xiàn)發(fā)熱、咽炎應完善血常規(guī)，注意白細胞計數。

（4）服用PTU出現(xiàn)瘙癢、黃疸、白陶土便、尿色加深、關節(jié)痛、腹痛、腹脹、厭食、惡心、乏力時應監(jiān)測肝功，轉氨酶若升高達正常值上限2~3倍應停止PTU治療，停藥后需每周復查肝功直至肝功恢復正常（此后每3月監(jiān)測肝功）。

（5）中性粒細胞計數低于500/mm3或肝臟轉氨酶超過正常值上限5倍以上是應用ATD的禁忌癥。

問題5：復發(fā)甲亢ATD治療的療程如何選擇？

（1）MMI為首選藥時，療程約36個月，血清TSH、FT4、T3水平正常達3年以上可停止ATD治療。

（2）停ATD前需測定TRAb，TRAb水平正常提示疾病恢復可能性大。

（3）應用MMI足療程后仍為甲亢，應考慮131I治療或甲狀腺切除術。

（4）對于傾向ATD治療的患者可繼續(xù)應用小劑量MMI治療。