甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率為20%～76%，其中惡性腫瘤僅占7%～15%［1-3］，臨床工作的重點(diǎn)是如何將甲狀腺癌從高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)中甄別出來。細(xì)針穿刺活檢（fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB）是傳統(tǒng)的微創(chuàng)診斷技術(shù)，可在術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為甲狀腺疾病的個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)，是甲狀腺診治決策的關(guān)鍵［4-11］。FNAB在國內(nèi)開展較晚，相關(guān)理念及操作方法差異較大，為普及、規(guī)范該項(xiàng)技術(shù)，推動(dòng)FNAB技術(shù)順暢發(fā)展，進(jìn)一步提高甲狀腺疾病診治水平，經(jīng)國內(nèi)相關(guān)專家討論，特制定本共識(shí)及操作指南。

第一部分專家共識(shí)

1、原理及分類

FNAB利用細(xì)針（22～25G）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷來實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)的判斷。

FNAB可分為細(xì)針抽吸活檢和無負(fù)壓細(xì)針活檢。目前情況下，兩種方法均推薦超聲引導(dǎo)下穿刺（ultrasound-guidedfineneedleaspirationbiopsy，US-FNAB），使穿刺目標(biāo)更為準(zhǔn)確，提高取材成功率，同時(shí)有利于穿刺過程中對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)和穿刺后判斷有無血腫。傳統(tǒng)的細(xì)針穿刺為細(xì)針抽吸活檢，在穿刺過程中用注射器維持一定負(fù)壓以期獲取更多成分。改良的細(xì)針穿刺方法采用特制的穿刺針在無負(fù)壓的情況操作，更加簡(jiǎn)便。文獻(xiàn)［12-14］研究證實(shí)二者在獲取細(xì)胞成分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且后者標(biāo)本中血液成分更少，更有利于細(xì)胞學(xué)診斷。臨床上可根據(jù)條件、實(shí)際情況酌情選擇此二種方法或聯(lián)合使用。

2、臨床應(yīng)用

FNAB是術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)敏感度、特異度最高的方法，被美國甲狀腺協(xié)會(huì)（AmericanThyroidAssociation，ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AACE）、歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（Europeanthyroidassociation，ETA）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)等國內(nèi)外機(jī)構(gòu)所制定指南推薦［15-19］，具有豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，原則上臨床決策宜以活檢結(jié)果為基礎(chǔ)。結(jié)果判讀推薦采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)，系統(tǒng)中推薦的臨床處理建議可供參考［20-21］（表1），術(shù)中可行快速病理（冰凍病理）學(xué)檢查進(jìn)一步確認(rèn)。有條件的單位可開展穿刺洗脫液檢查［22］或基因檢測(cè)輔助FNAB診斷［15］。

3、甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB適應(yīng)證

（1）直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查有惡性征象者應(yīng)考慮行穿刺活檢。（2）直徑≤1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。但如果存在下述情況之一者，可考慮US-FNAB：①超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性征象。②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史。④有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。⑤18F-FDGPET顯像陽性。⑥伴血清降鈣素水平異常升高。

4、甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB排除指征

（1）經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”。（2）超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。

5、甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB禁忌證

（1）具有出血傾向，出、凝血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度明顯減低。（2）穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官。（3）長(zhǎng)期服用抗凝藥。（4）頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者。（5）拒絕有創(chuàng)檢查者。（6）穿刺部位感染，須處理后方可穿刺。（7）女性行經(jīng)期為相對(duì)禁忌證。

第二部分穿刺操作指南

1、穿刺前評(píng)估

1.1超聲檢查穿刺前應(yīng)行高分辨率超聲檢查評(píng)估和定位結(jié)節(jié)。頸部超聲可確定甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、邊緣、聲暈、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平、回聲均勻性、鈣化、血供、后方回聲和與周圍組織的關(guān)系等情況，同時(shí)評(píng)估頸部區(qū)域有無異常淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大（惡性風(fēng)險(xiǎn)70％～90％）［15，25-26］：（1）實(shí)性低回聲或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分為低回聲的結(jié)節(jié)。（2）同時(shí)具有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)超聲特征：①邊緣不規(guī)則（浸潤(rùn)性、小分葉或毛刺）；②微鈣化。③縱橫比＞1。④邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外。⑤甲狀腺被膜受侵。⑥同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性改變、強(qiáng)回聲團(tuán)、周邊血流等。

確定待穿刺結(jié)節(jié)后，須詳細(xì)標(biāo)記該結(jié)節(jié)位置、大小等信息，可參考圖1。彩色多普勒超聲檢查能顯示結(jié)節(jié)本身血供及周邊的血管分布、幫助分析穿刺的出血風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)計(jì)安全的穿刺路徑等。

1.2甲狀腺功能檢測(cè)穿刺前可行甲狀腺功能檢查評(píng)估病人有無甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)病人一般選擇在甲狀腺功能亢進(jìn)控制后再行穿刺檢查，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

2、穿刺前準(zhǔn)備

FNAB操作前同一般的有創(chuàng)檢查前準(zhǔn)備工作：詢問病人病史、評(píng)估全身狀態(tài)；病人需家屬陪同；交代穿刺操作風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，簽署知情同意書，尤其向病人及家屬告知穿刺活檢技術(shù)的一些固有缺陷，如穿刺活檢屬診斷性技術(shù)不具有治療作用、穿刺標(biāo)本存在取材不足或無法診斷可能、穿刺結(jié)果假陽性和假陰性率及原因、重復(fù)穿刺的可能性等，獲得病人的理解。

3、操作流程

（1）核對(duì)病人信息，核對(duì)結(jié)節(jié)信息。（2）病人仰臥位，頸部墊高過伸位。（3）頸部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。（4）超聲探頭無菌處理。（5）超聲定位結(jié)節(jié)，設(shè)計(jì)穿刺路徑。（6）穿刺點(diǎn)進(jìn)針（必要時(shí)局部麻醉后進(jìn)針）。（7）超聲下引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)內(nèi)重復(fù)提插穿刺針數(shù)次完成取材。（8）標(biāo)本立即涂片、固定；觀察標(biāo)本是否滿足細(xì)胞學(xué)診斷要求。（9）根據(jù)需要重復(fù)穿刺步驟，通常每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2～3次。（10）穿刺完畢，貼敷料，在觀察區(qū)留置觀察20~30min，穿刺點(diǎn)適度壓迫止血20～30min，向病人交代穿刺后注意事項(xiàng)。

4、操作要點(diǎn)

4.1病人體位常規(guī)穿刺體位同甲狀腺手術(shù)體位，在不引起病人不適情況下，頸部盡量后伸，充分暴露。頸部Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)穿刺時(shí)可采取側(cè)臥位。

4.2穿刺路徑的設(shè)計(jì)穿刺操作可在局部麻醉下進(jìn)行。穿刺路徑建議遵循兼顧最短穿刺路徑且能夠安全有效穿刺的原則。穿刺針宜在探頭聲束平面內(nèi)進(jìn)針（圖2），清楚顯示針道和針尖。當(dāng)某一穿刺路徑取材時(shí)血液成分較多時(shí)，宜選擇另一穿刺路徑。

4.3穿刺技巧超聲引導(dǎo)下確認(rèn)針尖位置后再繼續(xù)進(jìn)針，確保穿刺安全；超聲監(jiān)測(cè)下對(duì)病變多角度、多位點(diǎn)穿刺，以保證樣本的代表性；快速穿刺，保證操作時(shí)針尖對(duì)病變最大距離的切割；每個(gè)結(jié)節(jié)根據(jù)實(shí)際情況決定穿刺針提插次數(shù)；對(duì)于囊實(shí)性病變，應(yīng)重點(diǎn)對(duì)實(shí)性部分取材，若收集到囊液成分也須全部送檢；減少出血，最大程度降低血液成分對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷的影響，當(dāng)血液成分較多時(shí)可換用更細(xì)的穿刺針［8，11-14，27-29］。

4.4標(biāo)本處理取材后及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)涂片、固定，注意均勻薄層涂片2張以上具備細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)者可快速染色后閱片評(píng)價(jià)是否有足夠診斷價(jià)值的細(xì)胞，從而明確有無增加穿刺次數(shù)的必要性。不具備細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)者建議穿刺次數(shù)至少3次。

4.5穿刺并發(fā)癥及處理

4.5.1出血細(xì)針穿刺出血發(fā)生率較低，出血多發(fā)生在腺體表面，極少在腺內(nèi)或囊內(nèi)；穿刺時(shí)傷及皮下血管極少數(shù)可引起皮膚瘀斑。出血原因可能為反復(fù)穿刺針道滲血或誤穿血管，穿刺進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意避開血管。血腫形成時(shí)超聲檢查可顯示低回聲區(qū)或液性暗區(qū)。通常局部壓迫可阻止出血進(jìn)一步發(fā)展。出血控制后，酌情加壓包扎、冰敷防止再次出血［27-29］。

4.5.2疼痛部分病人有輕微痛感或放射痛，多可耐受，穿刺后多逐漸消失。病人持續(xù)疼痛可口服止疼藥對(duì)癥處理。

4.6穿刺后注意事項(xiàng)完成穿刺后須向病人詳細(xì)交代注意事項(xiàng)：局部壓迫預(yù)防出血；觀察30min后，超聲檢查確認(rèn)局部有無出血；避免進(jìn)食增加出血風(fēng)險(xiǎn)的飲食、藥物；禁止頸部劇烈活動(dòng)；當(dāng)出現(xiàn)頸部腫脹、疼痛加劇、呼吸困難時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。