射頻消融在甲狀腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用指征在逐步擴(kuò)大，從最初的主要用于甲狀腺癌術(shù)后頸部復(fù)發(fā)灶的治療，到隨后的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療，現(xiàn)已有用于可手術(shù)甲狀腺癌初始治療的文獻(xiàn)報(bào)道，由此所帶來(lái)的臨床問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn)。我們就射頻消融治療甲狀腺癌的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行概述，并結(jié)合臨床體會(huì)對(duì)治療中存在的問(wèn)題闡述我們的觀點(diǎn)。

一、國(guó)內(nèi)外射頻消融治療甲狀腺癌的應(yīng)用范圍有較大差別

2001年，Dupuy等首次將射頻消融用于分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer，DTC)局部復(fù)發(fā)灶的治療，初步證明射頻消融治療DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)灶的有效性與安全性。此后陸續(xù)有射頻消融治療復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的文獻(xiàn)報(bào)道。2004年，Owen等報(bào)告將射頻消融用于晚期甲狀腺髓樣癌的姑息治療。

2010年，Kim等報(bào)告將射頻消融用于1例細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fineneedleaspirationcytology，F(xiàn)NAC)可疑乳頭狀甲狀腺癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)患者的初始治療，治療后行機(jī)器人輔助下全甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)存在PTC病灶殘留，且存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2016年，Kim等將射頻消融用于6例因全身麻醉或各種基礎(chǔ)疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而拒絕手術(shù)的低危小PTC(腫瘤最大徑<1.5cm)患者。至今，國(guó)外報(bào)道應(yīng)用射頻消融行甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)灶治療的文獻(xiàn)8篇，甲狀腺癌初始治療的文獻(xiàn)3篇。可以看到，國(guó)外主要將射頻消融用于治療甲狀腺癌術(shù)后頸部孤立轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，個(gè)別報(bào)道用于甲狀腺區(qū)復(fù)發(fā)腫物、局部骨轉(zhuǎn)移或孤立肺轉(zhuǎn)移，而用于可手術(shù)甲狀腺癌初始治療的報(bào)道罕見。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療中心也相繼開展了甲狀腺癌的射頻消融治療，而且應(yīng)用更加廣泛，不僅用于治療甲狀腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶及單獨(dú)或聯(lián)合131I去除術(shù)后殘余甲狀腺組織(以下稱清甲治療)，也用于甲狀腺微小癌的初始治療。

2012年，孫琳琳?qǐng)?bào)告將射頻消融用于7例PTC術(shù)后復(fù)發(fā)患者18枚頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(中央?yún)^(qū)6枚，側(cè)頸區(qū)12枚)的治療，均一次性消融成功，平均隨訪10.5個(gè)月，超聲復(fù)查顯示以上淋巴結(jié)血流信號(hào)喪失并未見復(fù)發(fā)，且有不同程度縮??；僅2例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞。同年，習(xí)羽等報(bào)告了1例因PTC復(fù)發(fā)行姑息性切除的患者因無(wú)法耐受放療而行局部射頻消融治療，術(shù)后1個(gè)月頸部CT示腫瘤體積較前明顯縮小、內(nèi)部液化，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

2015年，王立平等報(bào)告將射頻消融用于DTC術(shù)后131I治療前的清甲治療。2014年，章建全報(bào)告綜合運(yùn)用射頻和微波消融對(duì)PTC進(jìn)行初始治療。2015年，劉曉嶺等報(bào)告采用超聲引導(dǎo)下射頻消融對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌(papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC)進(jìn)行初始治療。

至今，國(guó)內(nèi)報(bào)道射頻消融治療甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)灶的文獻(xiàn)3篇，射頻消融單獨(dú)或聯(lián)合131I清甲治療的文獻(xiàn)2篇，PTMC初始治療的文獻(xiàn)7篇。國(guó)內(nèi)射頻消融在甲狀腺癌方面的應(yīng)用主要在PTMC的初始治療領(lǐng)域。

二、射頻消融治療甲狀腺癌的有效性和安全性辨析

1.轉(zhuǎn)移灶治療：

在射頻消融治療復(fù)發(fā)性甲狀腺癌方面，國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療中心做了大量的臨床工作，取得了較好的治療效果并積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

Lim等報(bào)告了射頻消融治療PTC術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)迄今最大樣本量及病灶數(shù)的患者資料(39例61枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，中央?yún)^(qū)35枚，頸側(cè)區(qū)26枚)；平均隨訪26.4個(gè)月，病灶平均體積較消融前明顯縮小，50枚腫瘤徹底消失，多普勒超聲顯示所有消融前血流信號(hào)增加的病灶隨訪3～6個(gè)月后血流信號(hào)徹底消失，血清甲狀腺球蛋白由(1.21&plusmn;1.91)μg/L降至(0.50±0.80)μg/L；治療中發(fā)生聲音改變1例，治療后24h內(nèi)發(fā)生聲音改變2例，均于治療后2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；他們認(rèn)為，只要病例選擇得當(dāng)，射頻消融與病灶摘除術(shù)治療PTC局部復(fù)發(fā)的效果相當(dāng)。

Guenette等對(duì)14例DTC術(shù)后復(fù)發(fā)患者的21枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(中央?yún)^(qū)2枚，側(cè)頸區(qū)19枚)進(jìn)行射頻消融，平均隨訪61.3個(gè)月(迄今隨訪時(shí)間最長(zhǎng))，所有病灶無(wú)進(jìn)展，1例發(fā)生永久性聲帶麻痹。Kim等比較射頻消融與二次手術(shù)治療復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的效果，1、3年復(fù)發(fā)率及聲音嘶啞發(fā)生率均無(wú)差別，二次手術(shù)組低鈣血癥發(fā)生率11.6%，射頻消融組為0；他們認(rèn)為，對(duì)于局部復(fù)發(fā)的淋巴結(jié)(最大徑<2cm)，射頻消融與二次手術(shù)的安全性和有效性相當(dāng)。

Suh等和Zhao等的Meta分析結(jié)果也均顯示，對(duì)于不適合或拒絕手術(shù)的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌患者，射頻消融是有效安全的治療手段，有助于改善患者預(yù)后。

Monchik等還將射頻消融用于DTC術(shù)后3例局部骨轉(zhuǎn)移和1例孤立肺轉(zhuǎn)移的患者，3例局部骨轉(zhuǎn)移患者治療后平均隨訪35.3個(gè)月，其中2例患者病灶消失，1例患者病灶持續(xù)存在，孤立肺轉(zhuǎn)移患者治療后隨訪10個(gè)月，肺部病灶消失，均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。綜上所述，射頻消融治療DTC術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)具有一定的效果，可考慮將其用于不適合外科手術(shù)的患者。

射頻消融治療DTC術(shù)后局部骨轉(zhuǎn)移和孤立肺轉(zhuǎn)移的樣本量少，缺乏確切的療效評(píng)價(jià)和與131I治療的療效對(duì)比，且遠(yuǎn)期療效有待探討。

2.治療原發(fā)灶：

國(guó)內(nèi)應(yīng)用射頻消融治療復(fù)發(fā)性甲狀腺癌晚于國(guó)外，病例數(shù)亦較少，但在甲狀腺癌尤其是PTMC的初始治療方面卻恰恰相反，開始早，例數(shù)多，且呈逐年增加趨勢(shì)。

Zhang等報(bào)告了射頻消融初始治療92例PTMC患者98個(gè)低危病灶的效果，平均隨訪7.8個(gè)月，術(shù)后隨訪1年時(shí)10個(gè)(10.2%)結(jié)節(jié)徹底消融，23個(gè)(23.5%)僅留下消融針道，其余65個(gè)(66.3%)表現(xiàn)為病灶縮小，隨訪期間射頻消融區(qū)和殘余甲狀腺組織中均無(wú)腫瘤組織殘留或復(fù)發(fā)，無(wú)可疑淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)；頸部輕微疼痛1例，暫時(shí)性聲音嘶啞4例；他們認(rèn)為，射頻消融可作為低危PTMC的一種治療手段。

Kim等報(bào)告了射頻消融初始治療6例PTC患者6個(gè)低危病灶(最大徑<1.5cm)的效果，平均隨訪48.5個(gè)月，4個(gè)病灶徹底消融，2個(gè)病灶僅殘留小鈣化灶，其中1例行FNAC和粗針穿刺組織學(xué)活檢(coreneedlebiopsy，CNB)未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，所有病例未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；治療中發(fā)生暫時(shí)性高血壓伴輕度頭痛1例，頸部輕微疼痛1例；他們認(rèn)為，射頻消融可作為低危小PTC(腫瘤最大徑<1.5cm)的一種有效安全的治療手段，尤其對(duì)于不適合手術(shù)治療的患者。

此外，李建如等和劉雪平等對(duì)PTMC患者進(jìn)行了類似研究，隨訪1年復(fù)發(fā)率分別為3.8%和7.4%，頸部輕微疼痛分別為6例和3例，針道少量滲血均為1例，認(rèn)為射頻消融治療PTMC安全有效。章建全綜合運(yùn)用射頻和微波消融治療75例PTC，經(jīng)過(guò)3個(gè)月至5年的定期隨訪，除2例需要進(jìn)行二次消融外，其余患者均一次消融后即達(dá)到無(wú)瘤生存，獲得病理學(xué)結(jié)果的8例患者，消融區(qū)均未見殘余腫瘤組織。

國(guó)外學(xué)者應(yīng)用射頻消融進(jìn)行PTC初始治療比較謹(jǐn)慎，僅用于不適合外科手術(shù)的患者；國(guó)內(nèi)盡管報(bào)道較多，但多為回顧性研究，樣本量小，隨訪時(shí)間短，缺乏確切的療效評(píng)價(jià)和并發(fā)癥發(fā)生率等統(tǒng)計(jì)資料，遠(yuǎn)期療效有待探討。

3.術(shù)后清甲治療：

射頻消融在DTC術(shù)后清甲治療方面的應(yīng)用較少。王立平等將射頻消融用于131I治療前的清甲治療，效果良好，不良反應(yīng)小，無(wú)并發(fā)癥，達(dá)到131I治療安全要求。

Long等聯(lián)合應(yīng)用射頻消融和131I行甲狀腺癌術(shù)后的清甲治療，成功率達(dá)91.7%，無(wú)聲音嘶啞、窒息和放射性甲狀腺炎等癥狀。綜合來(lái)看，聯(lián)合應(yīng)用射頻消融和131I行甲狀腺癌術(shù)后的清甲治療是有效的，其可行性有待長(zhǎng)期效果來(lái)評(píng)價(jià)。

三、射頻消融用于甲狀腺癌初始治療應(yīng)慎行

現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)消融共識(shí)和甲狀腺癌治療指南均反對(duì)射頻消融用于可手術(shù)甲狀腺癌的初始治療。2012版韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)專家共識(shí)指出，射頻消融可用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)及不可手術(shù)的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的治療，但不推薦用于甲狀腺濾泡腫瘤(follicularneoplasm，F(xiàn)N)或甲狀腺癌的初始治療。而且，射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)前，應(yīng)至少進(jìn)行2次獨(dú)立的超聲引導(dǎo)下FNAC和(或)CNB檢查以確定為良性結(jié)節(jié)。

即使FNAC或CNB結(jié)果為良性，對(duì)于存在超聲惡性征象的結(jié)節(jié)行射頻消融也應(yīng)慎重，目的是杜絕射頻消融用于甲狀腺癌的初始治療。2015版意大利甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療共識(shí)稱，良性甲狀腺結(jié)節(jié)符合一定適應(yīng)證，以及131I治療無(wú)效的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌可推薦射頻消融治療，而FN或原發(fā)性甲狀腺癌不是射頻消融治療的適應(yīng)證。

2015版美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南推薦FN或可疑FN在沒有進(jìn)行分子檢測(cè)或分子檢測(cè)也無(wú)法判斷良惡性時(shí)通過(guò)手術(shù)切除來(lái)確定診斷，而非行射頻消融治療。目前，我國(guó)對(duì)甲狀腺癌的射頻消融治療尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的意見，在沒有高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)前，射頻消融可能已被過(guò)快、過(guò)多地應(yīng)用于PTMC的初始治療。根據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)道和專家共識(shí)，筆者認(rèn)為射頻消融用于甲狀腺癌初始治療尚未成熟，反對(duì)的理由有以下六個(gè)方面。

首先，射頻消融的本質(zhì)是熱能消融，這就需要建立一個(gè)既能達(dá)到腫瘤徹底消融，又不會(huì)對(duì)周圍組織器官產(chǎn)生熱損傷的安全邊緣。甲狀腺的體積較小，射頻消融操作過(guò)程中不能明確喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)的解剖位置，而且也沒有可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)確定安全邊緣的大小，嚴(yán)重制約了該安全邊緣的建立；對(duì)于原發(fā)灶靠近這些結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)，該問(wèn)題更突出，可能導(dǎo)致射頻消融治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。

Zhang等射頻消融治療的92例患者中出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞4例(4.35%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于?？剖中g(shù)；考慮到作者在納入患者時(shí)已經(jīng)排除病灶靠近喉返神經(jīng)危險(xiǎn)三角(喉返神經(jīng)與氣管食管溝距離<5mm)的患者，我們可以認(rèn)為此安全距離并不完全可靠。

其次，PTMC僅指腫瘤最大徑<10mm，并不意味著是早期癌。病灶一旦浸潤(rùn)甲狀腺周圍組織，分期可以是T3甚至是T4，其概率可達(dá)43.6%；即使cN0期的PTMC，術(shù)后病理學(xué)結(jié)果顯示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也可達(dá)36.0%。如果僅對(duì)PTMC原發(fā)灶行射頻消融，治療后有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)的臨床研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

第三，PTMC具有多灶性特點(diǎn)，多灶性PTMC占20%～40%，一方面增加了癌灶殘留可能，另一方面反復(fù)的消融操作更容易導(dǎo)致并發(fā)癥。為減少消融并發(fā)癥，理智的選擇是降低單次功率及控制安全邊緣，則又不可避免地增加腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)。此外，目前國(guó)內(nèi)外指南均認(rèn)為腺葉切除為治療PTMC的最小切除范圍，射頻消融顯然無(wú)法達(dá)到這一要求。

第四，原發(fā)灶消融不徹底或多灶性導(dǎo)致消融后癌灶殘留均可增加二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。我們2014年11月至2016年12月共收治9例經(jīng)外院射頻消融治療后病理檢查證實(shí)為PTC的患者，并報(bào)告了其中的5例不規(guī)范射頻消融[31]。二次手術(shù)中見甲狀腺腺體均與頸前肌等周圍組織存在不同程度粘連，分離困難。腫物表面帶狀肌表現(xiàn)為燒灼后泛白變性，腫物切面可見消融針痕跡及燒灼后變性表現(xiàn)，術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為PTC。國(guó)內(nèi)外其他醫(yī)療中心也有類似的病例報(bào)告。

第五，射頻消融治療后尚需行CNB證實(shí)是否存在癌灶殘留，而射頻消融是否會(huì)影響消融后或由于癌灶殘留行二次手術(shù)后的病理診斷，是否可能促進(jìn)濾泡細(xì)胞向腫瘤轉(zhuǎn)化，不完全的射頻消融治療是否會(huì)導(dǎo)致殘余腫瘤加快進(jìn)展尚需進(jìn)一步研究。

第六，目前從事甲狀腺癌射頻消融治療的主要是非外科醫(yī)師，對(duì)甲狀腺癌的生物學(xué)行為和手術(shù)切除范圍的適應(yīng)證缺乏了解，存在盲目擴(kuò)大射頻消融指征的現(xiàn)象，不僅將多灶癌作為治療對(duì)象，甚至將存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也作為治療對(duì)象。更令人憂慮的是，非外科醫(yī)師僅熟悉影像學(xué)解剖，幾無(wú)實(shí)體解剖經(jīng)驗(yàn)，對(duì)喉返神經(jīng)變異及其在氣管食管溝內(nèi)走行的多樣性體會(huì)不深，對(duì)甲狀腺后背側(cè)緊鄰喉返神經(jīng)的結(jié)節(jié)(如Zuckerkandl結(jié)節(jié))、喉返神經(jīng)入喉處等特殊部位的結(jié)節(jié)，僅憑"經(jīng)峽部穿刺movingshot"及"液體隔離帶"技術(shù)并不能有效保護(hù)喉返神經(jīng)。上述不足都可能使射頻消融治療甲狀腺癌的有效性和安全性大打折扣。

綜上所述，射頻消融用于甲狀腺癌的初始治療尚未成熟，缺乏射頻消融與手術(shù)治療有效性和安全性對(duì)比的前瞻性、隨機(jī)、多中心、大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未建立客觀、有效的長(zhǎng)期隨訪療效評(píng)價(jià)體系，在無(wú)外科、內(nèi)分泌科、病理科及核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科的相關(guān)專家參與制定的權(quán)威指南出臺(tái)之前，我們反對(duì)將射頻消融用于可手術(shù)甲狀腺癌的初始治療。只有當(dāng)患者不能耐受手術(shù)或不愿意接受手術(shù)時(shí)，方可將射頻消融作為手術(shù)之外的另一可選治療方案。