核素治療是核醫(yī)學在甲狀腺疾病治療中的一個重要武器，它在臨床上發(fā)揮著獨特的、不可替代的作用。作為核醫(yī)學一員的你，是否全部了解臨床實踐中遇到的疑問？有些問題，可能是患者感興趣的，也可能是我們需要掌握的，對下一步臨床決策有所幫助的問題。本期我們就以PBL（problembasedlearning）的方式，來看看作為一個剛接觸核素治療的住院醫(yī)，對于臨床實踐中遇到的疑問，有哪些解答。

第1個問題是關于亞臨床甲亢。亞臨床甲亢是否需要治療？是否都需要或都不需要治療？什么時候治療？

亞臨床甲亢的定義為FT3、FT4正常，TSH降低。對于亞臨床甲亢是否需要治療目前還沒有統(tǒng)一的標準，治療與否主要考慮發(fā)生并發(fā)癥風險以及TSH受抑制的水平。

亞臨床甲亢發(fā)生并發(fā)癥的高危因素主要包括：年齡大于等于60歲、患有心血管疾病、骨質疏松或其相關高危因素。TSH水平通常以0.1mU/L為界，低于0.1mU/L，若具有以上高危因素或者有甲亢癥狀、自主高功能腺瘤者，可以考慮開始治療。若既沒有發(fā)生并發(fā)癥的高危因素或甲亢癥狀，TSH水平也高于0.1mU/L，則可以繼續(xù)觀察。

第2個問題是甲亢合并甲狀腺結節(jié)時的治療考慮。當患者出現甲亢相關的臨床癥狀，如高代謝、神經精神方面的表現，再加上甲狀腺彌漫腫大（查體或超聲），通常我們會將Grave’s病作為首先考慮的診斷。但如果你接診一個有甲亢相關癥狀的病人同時又伴有甲狀腺結節(jié)時，又需要考慮哪些情況呢？你如何給他制定治療方案？

例如下面這個病例中的患者，實驗室提示甲狀腺功能亢進，超聲發(fā)現多發(fā)甲狀腺結節(jié)。我們需要考慮可能的情況有：結節(jié)與甲亢無關、其中一個結節(jié)導致了甲亢（自主高功能腺瘤，TA）、多個結節(jié)導致了甲亢（毒性結節(jié)性甲狀腺腫，TMNG）的情況。因此首先我們要通過甲狀腺顯像來鑒別以上3種情況。

這個患者的甲狀腺顯像提示甲狀腺右葉上極放射性濃聚灶，其余甲狀腺組織部分受抑制，24小時吸碘率為36.55%。由此診斷考慮為自主高功能腺瘤。

選擇哪種治療方法呢？與Graves’s病一樣，自主高功能腺瘤/毒性結節(jié)性甲狀腺腫的治療方法也主要包括手術、131I和抗甲狀腺藥物（ATD）三種。不同的是自主高功能腺瘤/毒性結節(jié)性甲狀腺腫以手術和131I治療為主，ATD并不是首選方法。

當患者出現以下幾種情況時更傾向于手術治療：有頸部壓迫癥狀、（懷疑）甲狀腺惡性病變、甲狀腺/甲狀腺結節(jié)過大（大于80g）、胸骨后甲狀腺/甲狀腺結節(jié)、合并需要手術治療的甲狀旁腺功能亢進；另外還包括吸碘率不高無法行131I治療以及需要快速糾正甲狀腺毒癥時，都可以首選手術治療。除以上情況以外，可以考慮首選131I治療。但無論選擇哪種方法，都必須結合患者的實際情況、意愿以及醫(yī)療條件（如是否有經驗豐富的外科大夫等）來綜合考慮。

131I治療毒性結節(jié)性甲狀腺腫的癥狀的緩解率不如手術治療；而對于高功能腺瘤，則需注意出現治療后甲低的風險，尤其是對于年齡較大、TSH被高功能結節(jié)抑制的不完全的患者。總的來說131I治療尤其適用于吸碘率高、并且結節(jié)外甲狀腺組織被廣泛完全抑制的毒性結節(jié)性甲狀腺腫/高功能腺瘤。

131I治療前后要注意使用β受體阻滯劑（即使患者并沒有心慌等癥狀），以防甲亢癥狀一過性的加重。對于131I治療的劑量指南推薦為150-200uCi/g，高功能腺瘤還可采用固定劑量法為15-20mCi。

這例患者最終接受了131I治療，采用固定劑量法30mCi，治療后約半年復查甲功恢復正常，也沒有出現甲減。

第3個問題是關于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。我們如何鑒別Grave’s病和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎呢？靠甲狀腺抗體可以將二者區(qū)分開來嗎？

下面這個病例中，患者有典型的甲亢癥狀和體征，實驗室檢查也提示甲狀腺功能亢進，查體示甲狀腺彌漫腫大伴突眼，再加上TRAb陽性，診斷首先考慮Grave’s?。℅rave’sdisease，GD）。另外該患者還有TPO-Ab、Tg-Ab明顯勝過，一般來說這兩種抗體常見于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimotodisease，HT），那么是否就能說明該患者還合并HT呢？

從下表可以看出，至少有50%以上的GD患者可以出現TPO-Ab、Tg-Ab的陽性?？紤]到GD本質上也是一種自身免疫病——產生了針對自身組織的抗體“TRAb”，那么也不難理解GD為什么會和HT一樣，出現其他自身抗體的陽性。

我們通常認為TRAb對GD有診斷價值，那在HT中TRAb是否也會陽性呢？

首先要明確的是TRAb包括了刺激性抗體（TSAb）和非刺激性抗體（抑制性或無功能，TSBAb）。理論上TRAb的檢測方法有兩種:

1）.用一種已知的TSH受體配體競爭性結合TSH受體，這種方法不能區(qū)別TSAb和TSBAb；

2）.檢測細胞分泌的cAMP，而cAMP只在TSAb作用下才會分泌，因此測得的是TSAb。

臨床上通常采用第一種方法檢測TRAb，也就是說，如果“TRAb升高”，既可以是刺激性抗體升高也可以是抑制性抗體升高，而HT常常是出現抑制性抗體為主。另外，有文獻提出HT中的抑制性抗體有時也可以轉化成刺激性抗體；或者雖然HT也出現了刺激性抗體，但由于組織對TSAb無應答，因此臨床表現出的主要還是甲狀腺功能減低。因此，HT也可以出現TRAb陽性。

因此對于GD和HT的鑒別，主要是根據吸碘率、甲狀腺核素掃描來鑒別甲功增高是因為自身功能亢進還是破壞性的激素釋放。如果有其他證據，比如甲狀腺彌漫腫大、眼病（GO）或TRAb陽性，則更支持GD（但要注意HT也可以出現甲狀腺相關眼病）。但若HT正處于自身功能亢進期導致的甲功增高階段，以上的方法均無法鑒別GD和HT。實際上，在臨床實踐中，這種情況也無需鑒別，因為我們治療的是“甲亢”，而不是某個特定的病。

第4個問題是關于TRAb。當GD患者經過治療后，有沒有必要監(jiān)測TRAb的變化？TRAb的變化說明了什么問題？有什么意義？它是否提示治療是否有效？

下表可以看出，當GD患者經過碘治療后，由于甲狀腺組織的破壞和抗原的釋放，TRAb可出現進一步的增高。有文獻報道GD碘131治療后大約3個月達到峰值，約1年后開始逐漸下降，但在隨后的5年內，其水平仍然高于正常水平。而GD患者在ATD和手術治療后，TRAb的水平會逐漸下降，并且最終降到正常范圍，并不會出現進一步的增高。

TRAb增高帶來的主要影響有兩方面：一方面是可能導致眼病加重；另一方面是對妊娠的影響。

TRAb可以通過胎盤，大于5IU/L或高于3倍正常值上限時會導致胎兒/新生兒甲狀腺毒癥。因此指南建議，妊娠早期即需要監(jiān)測TRAb，如果正常，則后期無需復查；若TRAb增高，則妊娠18-22周要復查，若仍高，30-34周要再次復查，并需要產科和新生兒科大夫的共同會診及必要的干預。

第5個問題是關于低碘飲食。我們都知道低碘飲食是碘131治療前準備中很重要的一環(huán)，作為一個剛入門核素治療的小菜鳥，當被病人問到能不能喝牛奶、吃雞蛋時，內心是比較崩潰的。

下面的列表中我們可以看到，含碘量高的食物除了海產品、碘鹽外，還有一些生活中經常接觸到的食物，比如牛奶和奶制品，蛋黃，豆制品等。當然，在甲亢和甲癌治療時，含碘食物對治療的影響是不一樣的，要酌情考慮。

第6個問題關于吸碘率。吸碘率多少算正常？多高算高？吸碘率多高可以進行碘131治療？

由于各個地區(qū)日常生活中攝入碘水平的不同，吸碘率的正常值在不同地區(qū)有差別，需要各個實驗室通過對當地正常人群的取樣，建議各自的參考值。如果沒有自己實驗室的參考值，指南建議的24小時吸碘率正常值為10-35%。北京協和醫(yī)院根據北京地區(qū)正常人群建立的24小時吸碘率正常值為25-65%。

需要注意的是吸碘率計算公式中的分子理論上是頸部放射性計數減去身體本底如大腿組織的計數，但在實踐中為了方面操作，通常采用的是頸部放射性計數減去空氣本底計數。

吸碘率高于多少時才能行碘治療？其實這個問題并沒有明確、唯一的答案。這個cutoff值的選取與治療的成功率/甲減發(fā)生率相關。以以下文獻為例，吸碘率>50%時，碘131治療的成功率為68.8%；吸碘率≤50%時的碘131治療成功率81.7%?？上攵敯芽梢赃M行碘131治療時的cutoff定的越高，治療成功率越低；反之cutoff越低，成功率越高，但同時甲減的發(fā)生率可能也更高。我們一般從經驗上以吸碘率≥30%作為可以考慮碘131治療的標準，但這個標準其實并不嚴格、也不統(tǒng)一，也受當地正常人吸碘率高低的影響，各個單位可以根據實際情況綜合考慮。

甲狀腺疾病核素治療的PBL上半場到此結束。也許其中有的問題其實并不算是多艱深、多重要的問題，但這體現的是一個核醫(yī)學醫(yī)師應有的對自己提出問題、尋找解答過程的思考能力，這樣的能力和方法正是把所謂的“基本理論轉化為臨床實踐、基本知識轉化為臨床思維、基本技能轉化為臨床能力”的過程所必需的。