病友故事四：甲癌的七年之癢

無(wú)獨(dú)有偶，最近又有一個(gè)病友告訴我，她去年為了一兩個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行了四次大劑量的碘治療，然而淋巴結(jié)并沒(méi)有被消掉。而給她進(jìn)行核素治療的醫(yī)生恰恰是七年之癢那篇文章女主的核醫(yī)生。

五年了，一個(gè)核醫(yī)學(xué)醫(yī)生周而復(fù)始的犯著同樣的錯(cuò)誤，沒(méi)有任何進(jìn)步，突然覺(jué)得好可悲。開公眾號(hào)聽到的故事越多，感觸越多。你有時(shí)候覺(jué)得醫(yī)學(xué)的作用是有限的，解決不了很多問(wèn)題；有時(shí)又覺(jué)得知識(shí)和視野還是能幫助到很多人。

手術(shù)后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)導(dǎo)致指標(biāo)不能畢業(yè)是一個(gè)很常見的情況，也是后臺(tái)被問(wèn)的最多的問(wèn)題。這里講一個(gè)美國(guó)病人十多年前的治療故事，希望能給你啟示。

全切＋第一次碘131治療

這是一個(gè)29歲的女性甲狀腺癌患者，她當(dāng)時(shí)在佛羅里達(dá)一家不知名的醫(yī)院進(jìn)行治療。2004年的9月進(jìn)行了甲狀腺全切手術(shù)，病理顯示原發(fā)腫瘤是2點(diǎn)8厘米，中央?yún)^(qū)有三個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

隨后她進(jìn)行了100豪居的碘131治療，停藥的TG數(shù)據(jù)為3.5。說(shuō)明一下，北美這邊使用的是打針的方法提高TSH，所以這個(gè)停藥TG3.5相當(dāng)于國(guó)內(nèi)停藥的TG7左右。第一次大劑量碘掃的結(jié)果只顯示有非常少量的殘留甲狀腺。

后一年的復(fù)查

因?yàn)樗某运幍腡G指標(biāo)一直都沒(méi)有合格，所以她在半年后的2005年3月進(jìn)行了停藥碘掃，碘掃顯示陰性，但是停藥的球蛋白增加到了4點(diǎn)7。這時(shí)候盡管停藥的碘掃是陰性，但是因?yàn)門G的指標(biāo)沒(méi)有畢業(yè)，所以佛羅里達(dá)的醫(yī)院對(duì)她進(jìn)行了第二次的碘131治療，150豪居。二次碘治療后的碘掃依舊是陰性。

八個(gè)月之后，再次停藥的TG漲到了6.3，而這時(shí)的小劑量碘掃依然是陰性。佛羅里達(dá)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院給她做了彩超，PETCT掃描，骨掃描，還有頸胸部CT掃描，全部是陰性。束手無(wú)策。

一個(gè)小小的破甲癌折騰了這么久還沒(méi)畢業(yè)，于是她去了梅奧醫(yī)院征求進(jìn)一步的治療方案。

梅奧的治療

梅奧醫(yī)院接手她后的第一件事就是進(jìn)行了一個(gè)全面的頸部彩超，發(fā)現(xiàn)了如下圖的一個(gè)左側(cè)四區(qū)的高度可疑的低回聲的飽滿的淋巴結(jié)。穿刺證明這個(gè)淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移性的甲狀腺乳頭狀癌。

那這個(gè)時(shí)候應(yīng)該采取怎樣的方案？是采取傳統(tǒng)的側(cè)頸部清掃的手術(shù)？還是觀察？還是繼續(xù)碘治療？還是外放療？還是靶向藥？

梅奧醫(yī)院并沒(méi)有運(yùn)用以上的所有方法，而是將酒精通過(guò)細(xì)針注入到這個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)。下面就是保留下來(lái)的影像學(xué)視頻，你可以看到一根針將酒精緩緩的注射到這個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)，當(dāng)注射完成之后，這個(gè)淋巴結(jié)內(nèi)所有的血流就消失了。

酒精消融完的幾個(gè)月之后，她的停藥TG就下降到了小于0.1，上一次隨訪的時(shí)候是消融完8年后的2014年，她的病情依舊是完全畢業(yè)，這就是一個(gè)挺成功的案例。

病情討論

先來(lái)討論一下她的病情，年輕女性，有比較少的淋巴轉(zhuǎn)移。很肯定的說(shuō)，她絕對(duì)不是一個(gè)高危的甲狀腺癌。

當(dāng)她做完第一次碘131的時(shí)候，有不高的停藥TG，如果遇到啃爹的醫(yī)生，會(huì)覺(jué)得哎呀，這個(gè)碘掃陰性球蛋白陽(yáng)性，屬于難治性的甲狀腺癌，一個(gè)名稱能把你嚇個(gè)半死。如果遇到了解甲狀腺癌的醫(yī)生，基本就能知道這個(gè)TG來(lái)源于轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。這種轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)肯定能被彩超發(fā)現(xiàn)，只是時(shí)間早晚問(wèn)題，可能精度高的儀器發(fā)現(xiàn)的早，精度低的儀器發(fā)現(xiàn)的晚，壓根用不著使用一堆有輻射的影像學(xué)檢測(cè)，包括增強(qiáng)CT和骨掃等等。

以她的病情，癌細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移不大會(huì)侵犯到淋巴結(jié)的被膜外，屬于分化比較好的甲狀腺癌，剩下的殘留淋巴結(jié)也只有一個(gè)，所以通過(guò)注入酒精的方法是相對(duì)合適的。無(wú)論是酒精消融，射頻消融，還是熱消融，消融本身都是可以殺死癌細(xì)胞的。不過(guò)酒精本身是液體，而淋巴結(jié)的最外層有一層膜，就像塑料袋一樣，把酒精裝在了塑料袋面，所以酒精消融本身不會(huì)傷及到淋巴結(jié)外的組織。而其余的消融模式往往需要?jiǎng)?chuàng)建更大的消融面積，大于淋巴結(jié)本身的面積，相對(duì)有可能會(huì)傷害到周圍的組織，可能影響接下來(lái)的手術(shù)。

尋找專業(yè)的醫(yī)生

說(shuō)明一點(diǎn)，我舉這個(gè)例子并不是建議任何人進(jìn)行消融治療。事實(shí)上，我從來(lái)不建議國(guó)內(nèi)的任何病人進(jìn)行消融治療。因?yàn)樵趪?guó)內(nèi)，一旦這個(gè)癌灶消不掉，你很可能面臨的就是沒(méi)有醫(yī)生愿意接手你的手術(shù)。

舉這個(gè)十多年前美國(guó)病人的例子是想說(shuō)明，醫(yī)生和醫(yī)生的水平是有差別的。好的醫(yī)生不是說(shuō)能夠治愈你的疾病，而是說(shuō)能夠讓你的生活變得更簡(jiǎn)單。相信醫(yī)生這句話其實(shí)并不完全正確，相信的前提是他需要在他的領(lǐng)域表現(xiàn)的足夠?qū)I(yè)。

這個(gè)病人的病情，即便碰到再愚蠢的醫(yī)生，肯定也不會(huì)死，因?yàn)樗陌┘?xì)胞太挫，倒騰不出來(lái)什么東西。但是如果她剛開始就在一個(gè)好的醫(yī)院接受治療，彩超發(fā)現(xiàn)了側(cè)頸部的淋巴轉(zhuǎn)移，那么一次手術(shù)加上30豪居的碘131就能直接畢業(yè)；如果她在第一次碘131治療之后就去好的醫(yī)院尋求幫助，她一次手術(shù)加100豪居的碘131加一次酒精消融就能畢業(yè)；因?yàn)樗诘诙蔚?31之后才尋求幫助，所以她一次手術(shù)加250豪居的碘131加一次酒精消融最終才畢業(yè)；如果更悲劇一點(diǎn)，她找了我文章前面所提到的核醫(yī)生，那她是一次手術(shù)加上600豪居的碘131都無(wú)法畢業(yè)。

這就是好的醫(yī)療和差的醫(yī)療的直接區(qū)別。碰上專業(yè)的醫(yī)生，你可能可以少喝500多豪居的碘131，少做七八上十個(gè)有輻射的掃描，早兩三年提前畢業(yè)。過(guò)度治療和無(wú)效治療真的不是多花錢的問(wèn)題，這個(gè)級(jí)別的輻射對(duì)你之后的身體和心理都有很大的影響。

因?yàn)榭吹胶芏嗖∮炎鲆恍﹣y七八糟的手術(shù)，糊里糊涂的碘治療，莫名其妙的各種檢測(cè)掃描，四處奔波，滿臉無(wú)奈。其實(shí)還是想提醒一句，在求醫(yī)的過(guò)程中，需要對(duì)你的醫(yī)生的專業(yè)水平要有一個(gè)大概的判斷，相信是需要建立在一定前提下的，而不是盲目的相信。