妊娠及哺乳期合并甲狀腺功能亢進的合理治療，是臨床面臨的共同難題之一，也是引起母嬰病死率升高的主要原因之一。妊娠及哺乳期合并甲狀腺功能亢進癥是臨床常見的疾病，由于妊娠的特殊性，妊娠期安全用藥問題一直廣受關(guān)注。
甲亢藥物的選擇主要包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲疏咪唑（MMI），它們在臨床療效上并無明顯優(yōu)劣，兩者使甲狀腺功能恢復(fù)正常的時間分別為為7WK（前者）和8WK（后者）。但是MMI的半衰期約6-8h，可以每日服用1次，因而患者對MMI的服藥依從性較好。而PTU的半衰期約1h，應(yīng)每隔8h服用1次。
妊娠期抗甲狀腺藥物種類的選擇
由于PTU的半衰期較短，藥物不易在體內(nèi)蓄積。在安全性方面，研究認為小劑量的MMI比PTU出現(xiàn)不良反應(yīng)的機會小得多，而且罕見的肝毒性和血管炎在服用PTU的患者中更常見。
中國指南：對于妊娠期抗甲狀腺藥物的治療，因為PTU與血漿蛋白結(jié)合比例高，胎盤通過率低于MMI（PTU通過胎盤的量僅為甲疏咪唑的1/4）；且MMI先天畸形發(fā)生率高于PTU，而MMI所致的畸形以先天性皮膚缺損、氣管一食管痰、面部畸形較為多見。所以治療妊娠期甲亢優(yōu)先選擇PTU，MMI可作為第二線藥物。
美國指南：近年國外有研究報道，服用MMI后先天畸形的發(fā)生率并不比服用非致畸藥物的孕婦高。而PTU致相關(guān)性肝壞死的不良反應(yīng)一旦發(fā)生，不論對于母體還是胎兒，均會造成極大損害。因此，指南建議：PTU應(yīng)用于妊娠期頭3個月，之后應(yīng)使用MMI；既往服用MMI的患者有懷孕征象時應(yīng)進行妊娠測試，并盡早改服，妊娠中期起恢復(fù)MMI治療；同樣，在妊娠頭3月服用PTU者，在其后改服MMI。
妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診治指南推薦PTU和MMI轉(zhuǎn)換劑量比為10~15：1，即PTU100mg相當(dāng)于MMI7.5~10mg。
妊娠期抗甲狀腺藥物劑量的選擇
妊娠期甲亢以應(yīng)用最低劑量抗甲狀腺藥物，維持母親血中甲狀腺激素水平在正常高限或輕度甲亢水平為宜，不能將甲狀腺素降至低于正常水平，以免影響胎兒的高級神經(jīng)中樞的發(fā)育。
中國指南：一般起始劑量為PTU50~100mg，每日3次口服或MMI20mg·d-1；治療初期每2周檢查甲狀腺功能，以后可延長至每2~4周一次。若臨床癥狀和甲狀腺功能改善，用藥劑量應(yīng)減半。一般主張治療至妊娠32周，以防復(fù)發(fā)。
美國指南：一般起始劑量為PTU50~300mg，每日3次口服或MMI5~15mg，每日一次，治療初期每2~4周檢查甲狀腺功能，及時減少藥物劑量，以后可延長至每4~6周復(fù)查一次。
哺乳期抗甲狀腺藥物種類的選擇
分娩后由于妊娠期免疫抑制的解除，原來甲亢已控制者，病情可能復(fù)發(fā)或加重，需重新行抗甲狀腺藥物治療。PTU和MMI都會分泌到乳汁中，在近年長達年的隨訪觀察表明，服用PTU或MMI的甲亢婦女哺乳，對其下一代的甲狀腺功能無不良影響，智商與同齡兒童也無差異。
中國指南：MMI的乳汁排泌量是PTU的7倍，所以哺乳期治療甲亢，PTU應(yīng)當(dāng)作為首選藥物。母親應(yīng)該在哺乳完畢后服用抗甲狀腺藥物，之后要間隔3-4h再進行下一次哺乳。
美國指南：考慮到PTU的肝毒性，宜將MMI作為哺乳期首選用藥。對于哺乳期心率偏快的甲亢患者，可以加用普萘洛爾控制心率。母親應(yīng)該在哺乳完畢后服用抗甲狀腺藥物，之后要間隔3—4h再進行下一次哺乳。
哺乳期抗甲狀腺藥物劑量的選擇
中國指南：哺乳期應(yīng)用抗甲狀腺藥物，一般認為使用PTU150mg·d-1或MMI10mg·d-1，對嬰兒腦發(fā)育和智力沒有明顯影響。
美國指南：一般認為使用PTU300mg·d-1或MMI20-30mg·d-1。對于使用較高藥物劑量的哺乳期甲亢患者，應(yīng)密切監(jiān)測母親和嬰兒的甲狀腺功能。
那么，妊娠及哺乳期合并甲狀腺功能亢進藥物應(yīng)如何選擇呢？相對而言，美國新版指南吸納了近年來臨床研究的新證據(jù)，使美國臨床醫(yī)生治療妊娠期甲亢患者更科學(xué)、更容易，也為我國臨床醫(yī)生在選擇藥物時提供參考。因我國現(xiàn)行甲狀腺疾病診治指南為2007年制定，近年來相關(guān)循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)進展較少。然而，基于兩國人種的差異，國外指南的變化是否符合中國人群的特點，藥物劑量方面是否需要調(diào)整，在妊娠期及哺乳期抗甲狀腺藥物的選擇方面，我國指南是否需要根據(jù)國際風(fēng)向標(biāo)做出相應(yīng)變動，均有待于進一步探討和研究。方朝暉主任指出，雖PTU和MMI都會分泌到乳汁中，由于MMI為脂溶性，PTU為水溶性，但有實際的臨床試驗表明，MMI的乳汁含量低于PTU的乳汁含量。然臨床研究也可能受到諸如樣本量、個體差異等多種因素影響。結(jié)合藥物的半衰期及對胎兒的影響來看，對于哺乳期甲亢患者，MMI應(yīng)優(yōu)于PTU。
妊娠及哺乳期人群合并甲狀腺功能亢進時應(yīng)予以足夠重視，及時就診，以免貽誤治療時機，造成病情進展。
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