病例簡介

病史：患者女，46歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫大3天”入院。

既往無特殊病史；其姐姐、弟弟均患有甲亢史，抗甲亢藥物治療中。

發(fā)病以來無心慌、手抖、怕熱多汗、體重下降，就診前數(shù)天每天大便2～3次，質(zhì)地正常。

查體：無突眼，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地韌，無壓痛，未及包塊，可聞及血管雜音。肺部無異常，心率70次/分，律齊，腹部未及異常，下肢無水腫。雙手無震顫。

初步檢查：促甲狀腺激素（TSH）＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.65ng/dl（0.78～1.86），血清游離甲狀腺素（FT4）為9.37pg/ml（1.8～3.8），TPO-Ab＞1000IU/ml，TgAb＞2000IU/ml。

甲狀腺超聲提示，甲狀腺彌漫性腫大，實質(zhì)回聲呈網(wǎng)絡(luò)狀改變，雙葉散在多個等回聲及稍高回聲團，周邊可見窄低回聲暈圈，邊界清，最大8.1×6.1mm，異?；芈曋苓呉姯h(huán)狀血流信號，余甲狀腺血流信號呈火海征。

輔檢回報：TRAb＞300IU/ml，甲狀腺同位素掃描提示甲狀腺存在攝锝呈不規(guī)則濃聚、稀疏，顯影密度不均勻；此外，患者拒絕行甲狀腺穿刺檢查。

問題：臨床經(jīng)常遇到，一個患者TPOAb、TgAb和TRAb同時陽性。TPOAb、TgAb陽性就能診斷橋本甲狀腺炎嗎？TRAb陽性就要考慮Graves病嗎？

答：TPOAb、TgAb陽性并不是橋本甲狀腺炎的確診條件。TRAb包括TSAb和TSBAb，前者是Graves病的特異性抗體，后者是引起甲減的病因之一，目前多數(shù)醫(yī)院還無法將它們區(qū)別開來，所以TRAb陽性并非肯定是Graves病。

根據(jù)甲狀腺同位素掃描及TRAb，結(jié)合之前的資料（見上篇），橋本甲狀腺毒癥，確切地說，是考慮橋本甲亢診斷。此類患者極易并發(fā)甲減，或甲亢、甲減交替出現(xiàn)。

問題：本例患者甲狀腺超聲出現(xiàn)火海征，這是Graves病特有的表現(xiàn)嗎？

答：Graves病時，甲狀腺激素合成分泌亢進，而T3、T4具有促進甲狀腺血管增生、擴張、充血的作用，血供增加，血流信號豐富甚至表現(xiàn)“火海征”；橋本甲狀腺炎亦可在彩色多普勒上表現(xiàn)為“火海征”，其機制不同于Graves病。

橋本甲狀腺炎由于甲狀腺功能輕度減退，血清TSH增高，TSH會刺激TSH受體使T3、T4分泌增加，后者可促進血管增生，造成血供豐富。但是在測定甲狀腺上動脈收縮期峰值流速時，橋本甲狀腺炎患者流速低于Graves病患者流速。

本患者TSH下降，考慮為Graves病所致。

問題：接下來治療方案如何確定？

答：橋本甲亢患者首選抗甲狀腺藥物治療。橋本甲亢需小劑量起始，比如甲巰咪唑（MMI）5～10mg/d起始。另外2017年美國甲狀腺協(xié)會相關(guān)指南推薦，根據(jù)FT4水平?jīng)Q定MMI每日初始治療劑量：FT4為正常上限1～1.5倍，MMI起始劑量為5～10mg/d；FT4為正常上限1.5～2倍，MMI起始劑量為10～20mg/d；FT4為正常上限2～3倍，MMI起始劑量為30～40mg/d。此種劑量起始方法可作為一般甲亢治療方案。

患者給予MMI10mg/d治療，甲狀腺功能監(jiān)測宜3～4周檢測1次。隨訪結(jié)果：4周后患者TSH＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），F(xiàn)T3和FT4正常，7周后TSH＜0.01μIU/ml，F(xiàn)T3正常，F(xiàn)T4輕度下降，MMI劑量調(diào)整為5mg/d，甲狀腺腫大程度較前減輕，目前繼續(xù)隨訪中。