膝骨關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis,KOA）是臨床常見病，晚期可以進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，早中期目前沒有治愈的方法，治療主要以緩解疼痛、改善功能、延緩疾病進(jìn)程、提高患者生活質(zhì)量為目的。國內(nèi)外不少權(quán)威學(xué)術(shù)組織發(fā)布了KOA治療指南，均指出KOA的主要治療方法包括健康教育、物理治療、運(yùn)動療法、藥物和手術(shù)。太極拳作為一種運(yùn)動療法，在KOA早期治療中的作用受到越來越多的重視。本研究觀察了太極拳對早期KOA患者步態(tài)的影響，并探討了其作用機(jī)制，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

臨床資料

一般資料

以2015年12月至2017年3月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科門診就診的KOA患者為研究對象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1986年提出的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)【1】。

納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；

②按照Kellgren-Lawrence影像分級標(biāo)準(zhǔn)【2】

屬于0級或Ⅰ級或Ⅱ級；

③Ｘ線片提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)病變，且關(guān)節(jié)內(nèi)無較大游離體；

④西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表【3】

疼痛項(xiàng)目中有一項(xiàng)評分≥２分；

⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病者；

②Ｘ線顯示存在膝外翻者；

③合并脊柱、髖、踝、足等關(guān)節(jié)疼痛或畸形或行動不便者；

④有髖、膝、踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；

⑤合并膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、類風(fēng)濕等疾病者；

⑥有急性膝關(guān)節(jié)感染或滑膜炎者；

⑦接受過專業(yè)體育訓(xùn)練

者；

⑧試驗(yàn)開始前３個月內(nèi)接受過KOA相關(guān)藥物、關(guān)節(jié)注射等治療者。

退出標(biāo)準(zhǔn)

①不能按要求進(jìn)行訓(xùn)練或不愿意配合訓(xùn)練者；

②自行退出試驗(yàn)者；

③研究者認(rèn)為不宜繼續(xù)試驗(yàn)者。

方法

分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為太極拳鍛煉組和自行車鍛煉組。

治療方法

太極拳鍛煉組

指導(dǎo)患者進(jìn)行簡化太極拳【4】訓(xùn)練，動作包括起勢、卷肱式、摟膝拗步、野馬分鬃、云手及收勢，練習(xí)時注意吐納以及形神合一。每天早、晚各１次，每次2min，連續(xù)鍛煉12周。每次鍛煉結(jié)束后自行按摩膝關(guān)節(jié)及股四頭肌，每次10min。若疼痛加重，可臨時服用雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（德國泰姆勒公司，每次75mg，每日１次），如患者合并消化道潰瘍，則改用塞來昔布膠囊（輝瑞公司，每次20mg，每日２次）和奧美拉唑腸溶膠囊（常州四藥制藥有限公司，每次20mg，每日１次），以上藥物使用均不可超過3d。治療期間囑患者注意保暖，控制體重，盡量少上下樓梯。

自行車鍛煉組

指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥位下肢模擬騎自行車鍛煉，速度以患者感覺舒適為度。每天早、晚各1次，每次20min，連續(xù)鍛練12周。每次鍛煉結(jié)束后自行按摩膝關(guān)節(jié)及股四頭肌，每次10min。用藥及生活宣教同太極拳鍛煉組。

試驗(yàn)指標(biāo)檢測方法

治療前后采用Viconnexcusl.8.5三維步態(tài)分析捕捉系統(tǒng)（OxfordMetricsLimited公司）采集患者的步長、步速及髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值。見圖１、圖２。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。２組患者性別的組間比較采用χ２檢驗(yàn)，年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、步長、步速及髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值的組間（組內(nèi)）比較均采用ｔ檢驗(yàn)，Ｘ線分級的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05.

結(jié)果

共納入68例患者，每組各34例。至研究結(jié)束時，太極拳鍛煉組１例脫落、自行車鍛煉組２例脫落，均未說明原因不再來院治療。２組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性（表１）。

治療前２組患者的步長、步速比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后２組患者的步長、步速均增加，太極拳鍛煉組的步長、步速均大于自行車鍛煉組（表２、表３）。治療前２組患者的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后太極拳鍛煉組的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值增大，自行車鍛煉組的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后太極拳鍛煉組的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值大于自行車鍛煉組（表４）。治療前２組患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后太極拳鍛煉組的膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值減小，自行車鍛煉組的膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束后２組患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表５）。

討論

KOA患者在步態(tài)上較正常人存在差異，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的異常步態(tài)，包括步長變短、更長時間的支持相以及較慢的行走速度【5】，其原因在于：

①由于疼痛，患者會減緩行走速度，減緩行走速度之后，膝關(guān)節(jié)的內(nèi)收力矩也會減小，這也是KOA患者對疾病的一種適應(yīng)。有報道證實(shí)，疼痛和膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩的關(guān)系可以被增加的步速所影響，膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值和步速呈正相關(guān)，疼痛和步速呈負(fù)相關(guān)【6】。

②為增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，KOA患者的下肢肌肉同步收縮增加，但會犧牲關(guān)節(jié)的活動度，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬【7-8】，同時也會導(dǎo)致步長縮短。查建林等【9】通過理筋手法配合功能鍛煉治療KOA，治療后發(fā)現(xiàn)患者的步長、步速、步幅均有增加。這與我們的觀測結(jié)果一致。其原因可能是經(jīng)過鍛煉之后，疼痛減輕，下肢肌力增強(qiáng)，從而使步速得以增加；此外經(jīng)過鍛煉，下肢肌肉控制的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)，關(guān)節(jié)僵硬得到緩解，從而使步長增加。

膝關(guān)節(jié)的內(nèi)收力矩被認(rèn)為代表了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室在行走時所承受的負(fù)荷，并且與KOA患者的疼痛、病情進(jìn)展?fàn)顩r以及嚴(yán)重程度密切相關(guān)【10-13】。為此，很多策略被提出用來在步行中減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩以減少疼痛和延緩OA的退變，包括降低步行速度、赤足行走、足外旋行走及使用楔形鞋墊等【14-15】。

經(jīng)過12周太極拳鍛煉后，與自行車鍛煉組相比，太極拳鍛煉組髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值明顯增大，膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值則沒有差異。提示經(jīng)太極拳鍛煉后，KOA患者對下肢行走時的力矩和做功進(jìn)行了調(diào)整，髖關(guān)節(jié)做功增加，這可能與太極拳鍛煉注重重心穩(wěn)定移動、較多的運(yùn)用屈髖以及外旋動作，增加了髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量以及運(yùn)用效率有關(guān)。

Chang等【16】的研究表明，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉有保護(hù)同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的作用，并且發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)力矩值每增加１個單位，就會使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展危險降低50％，并且在經(jīng)過校正、排除各種潛在的影響因素后，上述這種保護(hù)趨勢仍然成立。治療結(jié)束后，太極拳鍛煉組膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值降低，而自行車鍛煉組沒有變化，這與目前文獻(xiàn)報道一致。

Jagodinsky等【17】認(rèn)為，太極拳可以降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩，原因是太極步伐需要更多的髖關(guān)節(jié)外展，這限制了膝關(guān)節(jié)內(nèi)收，從而降低了膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩；太極拳鍛煉單腿站立相時間更長，為保持下肢穩(wěn)定，需要對下肢肌肉更好的控制，允許平穩(wěn)過渡到對側(cè)腳跟著地。

Chang等【18】通過對６例KOA女性進(jìn)行在康復(fù)師監(jiān)督指導(dǎo)下鍛煉，并與６例正常女性進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過鍛煉可以減輕KOA患者的疼痛，改善功能，獲得更大的髖關(guān)節(jié)伸展角度，以及更快的步速，但患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩沒有改變。治療結(jié)束后，２組膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩沒有差異，考慮為KOA患者經(jīng)過太極拳鍛煉，膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩雖有下降，但步速和步長增加都較自行車鍛煉組明顯，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值和步速呈正相關(guān)，故抵消了太極拳鍛煉組膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值的降低。

本研究的結(jié)果提示，太極拳鍛煉和仰臥位下肢模擬騎自行車鍛煉均能增加早期KOA患者的步長和步速，但太極拳鍛煉的效果更好，其作用機(jī)制可能是通過鍛煉增大髖關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩或限制其減小，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩或限制其增大。