膝骨關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis,KOA）是骨科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，甚至可致膝關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量【1】。KOA病變嚴(yán)重程度與下肢生物力線(xiàn)的改變直接相關(guān)【2】，膝關(guān)節(jié)面夾角和股脛角是膝關(guān)節(jié)重要的生物力學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，與KOA的發(fā)生密切相關(guān)【3-4】。

步態(tài)分析是從生物力學(xué)角度對(duì)下肢的運(yùn)動(dòng)和受力情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的量化分析，在KOA的診斷及功能評(píng)價(jià)上具有突出優(yōu)勢(shì)，步態(tài)參數(shù)一定程度上反映了KOA的關(guān)節(jié)功能與臨床癥狀【5】。將靜態(tài)的生物力學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)與動(dòng)態(tài)的步態(tài)分析相結(jié)合，觀察膝關(guān)節(jié)面夾角和股脛角對(duì)KOA患者步態(tài)的影響，將為KOA的診斷和治療評(píng)價(jià)提供更多的量化指標(biāo)。2015年６月至2016年５月，筆者利用步態(tài)分析系統(tǒng)收集72例KOA患者的步態(tài)參數(shù)，并對(duì)不同膝關(guān)節(jié)面夾角、不同股脛角患者的各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

１．１一般資料

KOA患者72例，均為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診及住院患者。男34例，女38例；年齡（62.8±7.2）歲，病程（12.54±6.37）年。本試驗(yàn)方案經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

１．２診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的KOA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)【6】：

①近１個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；

②站立或負(fù)重位Ｘ線(xiàn)片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；

③關(guān)節(jié)液（至少２次）清亮、黏稠，白細(xì)胞＜2000個(gè)·mL-1；

④年齡≥40歲；

⑤晨僵≤30min；

⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。

符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥項(xiàng)即可診斷為KOA。

１．３納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；

②單側(cè)KOA；

③未進(jìn)行過(guò)膝關(guān)節(jié)腔穿刺、藥物注射等治療；

④對(duì)本研究試驗(yàn)方案知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

１．４排除標(biāo)準(zhǔn)

①膝外翻畸形者;

②膝關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致不能下地或需助步器輔助行走者;

③合并軀干、上肢、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足部等影響下肢力線(xiàn)的疾病或損傷者;

④合并嚴(yán)重的肺、肝、腎功能障礙及心腦血管疾病者;

⑤合并脊髓損傷及腦性癱瘓、帕金森等疾病者;

⑥合并創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤、化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、結(jié)核等其他膝關(guān)節(jié)疾病者;

⑦有精神疾病病史者;

⑧合并其他影響行走的疾病者。

方法

２．１膝關(guān)節(jié)面夾角與股脛角測(cè)量方法

拍攝膝關(guān)節(jié)負(fù)重位Ｘ線(xiàn)片，測(cè)量患側(cè)膝關(guān)節(jié)面夾角與股脛角。膝關(guān)節(jié)面夾角：股骨內(nèi)、外側(cè)髁最低點(diǎn)之切線(xiàn)與脛骨平臺(tái)最低點(diǎn)之切線(xiàn)的夾角［圖１（１）］。股脛角：股骨下段軸線(xiàn)與脛骨上段軸線(xiàn)形成的外側(cè)夾角［圖１（２）］。

２．２步態(tài)參數(shù)測(cè)試方法

采用浙江大學(xué)自主研發(fā)設(shè)計(jì)的UITest二維步態(tài)測(cè)試系統(tǒng)—動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試系統(tǒng)?；颊咭詰T常步態(tài)自然行走在長(zhǎng)約250ｃｍ的測(cè)試板上，從一足邁入開(kāi)始端至雙足全部離開(kāi)結(jié)束端為１次。每人測(cè)試６次，記錄步速及患側(cè)步長(zhǎng)、步角、支撐期時(shí)間、支撐期百分?jǐn)?shù)等步態(tài)參數(shù)。

步速：每秒行走的距離。

步長(zhǎng)：行走時(shí)一足跟著地至對(duì)側(cè)足跟著地的縱向直線(xiàn)距離（圖２）。

步角：足的長(zhǎng)軸與前進(jìn)方向之間的夾角（圖２）。

支撐期時(shí)間：從足跟著地到足尖離地所需的時(shí)間，即足部支撐地面的時(shí)間。

支撐期百分?jǐn)?shù)：足支撐地面的時(shí)間占整個(gè)步態(tài)周期的百分?jǐn)?shù)。取

６次測(cè)量結(jié)果的平均值。

２．３數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。不同膝關(guān)節(jié)面夾角與不同股脛角患者步態(tài)參數(shù)的組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用ｑ檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié)果

72例患者，患側(cè)膝關(guān)節(jié)面夾角0.2°～7.8°，中位數(shù)3.1°（＜1.0°13例，1.0°～3.5°34例，3.6°～8.0°25例）；股脛角170°～186°，中位數(shù)178°（170°～176°18例，177°～180°31例，181°～187°23例）。不同膝關(guān)節(jié)面夾角患者的步角、步速、步長(zhǎng)比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

膝關(guān)節(jié)面夾角＜1.0°患者的步角小于膝關(guān)節(jié)面夾角1.0°～3.5°和3.6°～8.0°的患者（Ｐ＝0.030，Ｐ＝0.000），膝關(guān)節(jié)面夾角1.0°～3.5°患者的步角小于膝關(guān)節(jié)面夾角3.6°～8.0°的患者（Ｐ＝0.001）。膝關(guān)節(jié)面夾角3.6°～8.0°患者的步速、步長(zhǎng)均小于膝關(guān)節(jié)面夾角＜1.0°和1.0°～3.5°的患者（Ｐ＝0.000，Ｐ＝0.000；Ｐ＝0.000，Ｐ＝0.000），膝關(guān)節(jié)面夾角＜1.0°患者的步速、步長(zhǎng)與膝關(guān)節(jié)面夾角１°～3.5°患者相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＝0.053，Ｐ＝0.154）。

不同膝關(guān)節(jié)面夾角患者的步態(tài)支撐期時(shí)間、支撐期百分?jǐn)?shù)的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表１。不同股脛角患者的步角、步速、步長(zhǎng)、支撐期時(shí)間、支撐期百分?jǐn)?shù)比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表２）。

討論

KOA病變嚴(yán)重程度與下肢生物力線(xiàn)的改變有直接關(guān)系【2】。KOA患者往往合并膝內(nèi)翻，導(dǎo)致下肢負(fù)重線(xiàn)逐漸移向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室【7】。Thorp等【8】的研究發(fā)現(xiàn)膝內(nèi)側(cè)的動(dòng)力負(fù)重升高程度與KOA的嚴(yán)重程度、膝關(guān)節(jié)的疼痛及疾病的進(jìn)展有密切的關(guān)系。隨著下肢力線(xiàn)內(nèi)移，膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶牽拉、內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，軟組織失去平衡，致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻。且軟組織失衡越嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度越大，關(guān)節(jié)間隙也越狹窄【9-10】。膝關(guān)節(jié)面夾角是股骨內(nèi)、外側(cè)髁最低點(diǎn)之切線(xiàn)與脛骨平臺(tái)最低點(diǎn)之切線(xiàn)的夾角，是對(duì)軟組織平衡狀態(tài)及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄度的反映【11】。

股脛角是股骨下段軸線(xiàn)與脛骨上段軸線(xiàn)形成的外側(cè)夾角，膝外翻時(shí)＜165°、膝內(nèi)翻時(shí)＞175°，我國(guó)成人正常股脛角為174°～178°【12-14】。股脛角改變對(duì)KOA步態(tài)的影響并不明顯，可能與髖關(guān)節(jié)、股骨、脛骨及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織等因素均能影響股脛角大小有關(guān)【15-16】。

支撐期時(shí)間和支撐期百分?jǐn)?shù)是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的步態(tài)參數(shù)，受患者自身行走習(xí)慣及患膝疼痛程度等影響較大，目前大多用于KOA健患側(cè)、治療前后的對(duì)比。

本研究結(jié)果表明，KOA患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)面夾角越大，步角越大、步速越慢、步長(zhǎng)越短，步態(tài)支撐期時(shí)間、支撐期百分?jǐn)?shù)則無(wú)明顯變化；而股脛角的大小對(duì)KOA患者步態(tài)無(wú)明顯影響。