退化性膝關(guān)節(jié)炎，是最常見的膝關(guān)節(jié)疾病，但膝關(guān)節(jié)疾病其實不只退化性膝關(guān)節(jié)炎一種，今天與大家分享常見膝關(guān)節(jié)疾病簡介以及其X光片判讀。

常見膝關(guān)節(jié)疾病有以下三種：

(1)退化性膝關(guān)節(jié)炎

(2)類風濕性關(guān)節(jié)炎

(3)自發(fā)性骨壞死

其他較為少見的類別包括創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、細菌性或是結(jié)核菌性膝關(guān)節(jié)炎、血友病膝關(guān)節(jié)炎、痛風膝關(guān)節(jié)炎等。

退化性膝關(guān)節(jié)炎

退化性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，綜合了基因和后天施予膝關(guān)節(jié)承載的壓力所致，常見因子如下：

概念上來說，退化性膝關(guān)節(jié)炎是“使用的結(jié)果”，是勞動負重工作或是體重過重導(dǎo)致關(guān)節(jié)磨損較快，這也是為什么減重就目前為止仍然是對于膝關(guān)節(jié)保養(yǎng)的重要因素之一，另外大腿肌力的不足也會使得膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓力上升，進而增加磨損，根據(jù)2013年美國骨科醫(yī)學(xué)會第二版治療指引，減重、規(guī)律運動以及強化肌力、消炎止痛藥物的使用對于退化性膝關(guān)節(jié)炎癥狀改善最有幫助，怎么解讀這些資訊呢？

基本上就是如果有明顯癥狀，短期使用消炎止痛藥物緩解癥狀，待癥狀緩解之后，就要督促自己規(guī)律運動和訓(xùn)練大腿肌力，另外合并飲食控制來減重，達到長期的癥狀穩(wěn)定，與疼痛癥狀“和平相處”。

退化性膝關(guān)節(jié)炎的X光表現(xiàn)

退化性膝關(guān)節(jié)炎『三大特點』

(1)不對稱的關(guān)節(jié)縫隙狹窄

軟骨的磨損好發(fā)在內(nèi)側(cè)，越是磨損內(nèi)側(cè)，整體軸線就越呈現(xiàn)內(nèi)翻(O型腿)，內(nèi)側(cè)壓力及磨損就更為增加，呈現(xiàn)惡性循環(huán)。

(2)長骨刺

內(nèi)側(cè)受力增加，骨頭的自然反應(yīng)，就是長出許多贅生骨(骨刺)，企圖增加面積、承載相同的力道，如此壓力可較為降低，骨刺的出現(xiàn)，代表內(nèi)側(cè)所承受壓力超過正常負荷，病患膝蓋的彎曲伸直角度活動也常因為骨刺的出現(xiàn)而感到“卡卡”而使得活動受限。

(3)膝蓋變形

正常的膝蓋呈現(xiàn)略微外翻(X型腿)，但多數(shù)退化性膝關(guān)節(jié)炎因內(nèi)側(cè)磨損，使得外觀變得越來越內(nèi)翻(O型腿)，內(nèi)側(cè)韌帶組織孿縮、外側(cè)韌帶組織松弛，呈現(xiàn)張力不平衡及疼痛癥狀。

退化性膝關(guān)節(jié)炎X光分期

門診常有病患詢問關(guān)于退化性關(guān)節(jié)炎的X光分期，共分成四期，其中一二期較為輕微，三四期較為嚴重，在較為輕微的分期使用各類保守治療(ex.玻尿酸、維骨力、PRP等)治療效果較為明顯，而較為嚴重的分期，常需要口服止痛藥或是關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇，或是需要接受手術(shù)，較能有效緩解疼痛。

特殊困難個案

在某些特別嚴重的退化性關(guān)節(jié)炎，需要手術(shù)醫(yī)師具備較為豐富的手術(shù)經(jīng)驗、或是需要特殊設(shè)計的人工關(guān)節(jié)組件，以確保手術(shù)后病患具備穩(wěn)定的關(guān)節(jié)及良好的功能。

反曲變形

反曲變形指的是膝蓋能夠伸直到超過水平180度，變成“向后凹”的一個狀態(tài)，這樣表示非常嚴重的退化性關(guān)節(jié)炎合併外側(cè)和后側(cè)的軟組織松弛，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)當中需要謹慎而計畫性的切割、或是甚至需要用到特殊設(shè)計的膝關(guān)節(jié)組件(ex.鉸鏈式人工膝關(guān)節(jié),rotatinghingeknee,RHK)，才能達到成功的手術(shù)結(jié)果。

髕骨脫臼

正常的髕骨軌道要坐落在股骨的正中央,在某些嚴重的退化性膝關(guān)節(jié)炎的病患身上，髕骨會有嚴重向外脫位的狀況，導(dǎo)致嚴重的膝蓋前方疼痛和影響關(guān)節(jié)彎曲伸直角度，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)當中借由正確的裝置股骨、脛骨和髕骨組件，能夠讓髕骨軌跡重新回到股骨的正中央。

極度外翻膝

多數(shù)的退化性膝關(guān)節(jié)炎都是內(nèi)翻膝(O型)，外翻(X型)比例較低，偶有遇到角度非常大的外翻膝合併嚴重的退化性關(guān)節(jié)炎，此時通常合併髕骨軌道嚴重向外偏移，借由人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)當中正確的調(diào)整各個組件的位置，以及評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性而決定是否需要使用較為限制型的人工關(guān)節(jié)(ex.髁骨限制性膝關(guān)節(jié),condylarconstrainedknee,CCK)來達到膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、手術(shù)的成功。

類風濕性膝關(guān)節(jié)炎

類風濕性關(guān)節(jié)炎，是一種自體免疫疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)破壞，可以影響的重要關(guān)節(jié)包括肩、肘、膝、髖等上下肢重要活動關(guān)節(jié)，好發(fā)在中年以上的婦女，由于生物制劑治療模式的大幅進步，有效控制疾病對于關(guān)節(jié)的破壞，因為重度類風濕性關(guān)節(jié)炎而需要接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病患已經(jīng)大幅減少。

類風濕性膝關(guān)節(jié)炎的X光表現(xiàn)

(1)關(guān)節(jié)面侵蝕

類風濕性膝關(guān)節(jié)炎的起因，是由發(fā)炎的滑膜組織往軟骨、韌帶、骨頭進行侵蝕破壞的反應(yīng)，有別于退化性膝關(guān)節(jié)炎的不對稱縫隙狹窄，可以觀察到廣泛、均勻的軟骨破壞，對比正常的平滑軟骨表面，類風濕性膝關(guān)節(jié)炎的軟骨表面坑坑疤疤的，相當不平整。

(2)軟組織腫脹

類風濕性膝關(guān)節(jié)炎通常合併嚴重的滑膜炎以及關(guān)節(jié)內(nèi)積水，發(fā)炎反應(yīng)相當厲害，臨床癥狀表現(xiàn)嚴重疼痛以及關(guān)節(jié)角度活動受限，對比正常X光片，可以觀察到許多關(guān)節(jié)旁的“黑線”，就是軟組織腫脹的表現(xiàn)，手術(shù)當中與一般稻草色的關(guān)節(jié)液不同，比較像洗米水的混濁白色，需要與關(guān)節(jié)感染做出區(qū)別。

(3)關(guān)節(jié)周遭骨質(zhì)流失

類風濕性關(guān)節(jié)炎的疾病活性范疇很廣，從很輕微到很嚴重都有，嚴重的類風濕性膝關(guān)節(jié)炎，病患往往因為疼痛使得行走功能嚴重受限，四肢骨頭，特別是下肢在缺乏負重使用的情形之下，會產(chǎn)生很厲害的骨質(zhì)流失，對比退化性膝關(guān)節(jié)炎的病患，X光可觀察到骨頭較“黑、透明”，而正常的骨頭比較“白、不透明”。

類風濕性膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)考量

1.病患疾病控制狀況及藥物停用評估

2.極差的骨質(zhì)和軟組織狀況

3.感染風險增加

類風濕性膝關(guān)節(jié)炎，因為廣泛的膝關(guān)節(jié)內(nèi)破壞，所以高位脛骨截骨矯正手術(shù)或是部分膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)基本上沒有角色，全人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)才能有效的處理癥狀及恢復(fù)功能，但這類病人手術(shù)前需充分評估身體狀況，與風濕免疫科醫(yī)師討論個別藥物停用以及復(fù)用的問題，手術(shù)醫(yī)師需小心處理骨質(zhì)和軟組織較差的情形以避免術(shù)中骨折或是傷口愈合不良等併發(fā)癥，另外，此類病患需特別注意傷口恢復(fù)狀況以及做好相關(guān)預(yù)防手術(shù)感染的措施。

自發(fā)性膝蓋骨壞死

自發(fā)性骨壞死，拆成兩個字詞，“自發(fā)性”指的是沒有藥物或是疾病所導(dǎo)致的疾病，“骨壞死”就是俗語所說“蛀洞”，就是骨頭缺乏血液供應(yīng)所造成的壞死塌陷。

自發(fā)性骨壞死，好發(fā)于65歲以上，女生較多，絕大多數(shù)發(fā)生在股骨內(nèi)側(cè)，單側(cè)發(fā)生。其發(fā)生的原因不明，但有理論指出可能跟停經(jīng)后的骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)受力較多、或是微小血管血流供應(yīng)不良有相關(guān)，常造成癥狀為內(nèi)側(cè)膝蓋疼痛合併關(guān)節(jié)積水疼痛。

其他續(xù)發(fā)性造成膝蓋骨壞死包括使用類固醇、凝血異?；蚴瞧渌x疾病，發(fā)生率相對少見。

自發(fā)性膝蓋骨壞死的X光表現(xiàn)

(1)蛀洞

基本上的認識就是股骨內(nèi)髁的蛀洞，可以看到X光上有不平整的凹洞，而凹洞的周圍有一圈較白的新生骨，是蛀洞周遭所刺激的骨質(zhì)新生，與髖關(guān)節(jié)股骨頭缺血性壞死的X光片有異曲同工之處。

自發(fā)性骨壞死的手術(shù)考量

病患表現(xiàn)多為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面疼痛以及積水，雖然關(guān)節(jié)面不平整，但在較為年輕的病患仍然可以借由高位脛骨截骨矯正手術(shù)達到癥狀緩解，雖然蛀洞的部位在矯正后的追蹤X光片上不會完全復(fù)原，但癥狀的緩解是明顯的。在較為年長的病患族群，部分(單髁人工關(guān)節(jié)置換)或是全人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)在保守治療無效的族群可提供相當?shù)陌Y狀改善以及功能恢復(fù)。