在全髖人工關(guān)節(jié)置換（totalhiparthoplasty,THA）取得巨大成功的今天，股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemorelhead,ONFH）的保髖治療是否仍有地位？回答是肯定的。從嚴(yán)格意義上講，THA主要適應(yīng)于中老年患者，因?yàn)槌醮蜹HA后仍面臨一次至多次翻修，＜45歲的年輕患者仍不是THA的理想對(duì)象[1]。臨床實(shí)踐中，可見相當(dāng)比例的采用保髖治療的ONFH患者，中長(zhǎng)期（≥10年）的臨床療效很好，他們能完成髖關(guān)節(jié)功能正常的人才可完成的運(yùn)動(dòng)，如攀巖、登高及對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。而即使是THA成功的患者，醫(yī)師也不敢讓他們從事上述運(yùn)動(dòng)。但是，以往評(píng)定保髖成功的部分患者，其髖關(guān)節(jié)功能仍不滿意。因此，要更新保髖成功的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。本文中，筆者提出了保髖成功的新標(biāo)準(zhǔn)。臨床上保髖治療要獲得成功，還需仔細(xì)選擇合適的患者、采用合適的治療手段，做到早期準(zhǔn)確診斷、在制訂治療方案前做出準(zhǔn)確分期與分型和制訂個(gè)體化科學(xué)治療方案。

保髖成功的新標(biāo)準(zhǔn)

保髖成功的新標(biāo)準(zhǔn)為：

①髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分＞90分

②無痛（疼痛評(píng)分＞40分）

③關(guān)節(jié)活動(dòng)度滿意（屈曲＞90°，有一定內(nèi)外旋及外展活動(dòng)度）

④Ｘ線片示股骨頭外形維持，即使輕度變形但關(guān)節(jié)面光滑，有等寬的關(guān)節(jié)間隙，髖臼包容好。

如何獲得成功保髖

一、早期準(zhǔn)確診斷

1.準(zhǔn)確診斷是前提

準(zhǔn)確診斷是ONFH保髖治療成功的前提。ONFH的診斷有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。MRI的T1WI出現(xiàn)凹向關(guān)節(jié)面的帶狀低信號(hào)、Ｔ2ＷI出現(xiàn)雙線征（部分患者一段時(shí)間內(nèi)），CT掃描示壞死灶及周緣的修復(fù)帶，Ｘ線片可見點(diǎn)狀或片狀硬化灶，是目前學(xué)界認(rèn)可的ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)。不要把不是骨壞死的患者擴(kuò)大診斷為ONFH。

2.早期診斷是關(guān)鍵

早期診斷是ONFH保髖治療的關(guān)鍵[2-3]。對(duì)ONFH的早期診斷有２種認(rèn)識(shí)：一是亞臨床期，患者無臨床癥狀和體征，即各種分期（Ｆｉｃａｔ分期除外）的Ⅰ、Ⅱ期；二是患者出現(xiàn)髖部疼痛，但Ｘ線檢查仍未發(fā)現(xiàn)股骨頭塌陷，而MRI及CT檢查可見特異改變，此為ARCO分期的Ⅲａ期、中國(guó)分期和Steinberg分期的Ⅲ期，筆者建議將此類情況定為圍塌陷期。

亞臨床期ONFH的診斷主要針對(duì)有下列情況的患者：

①有應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）史

②股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后

③一側(cè)已進(jìn)展到髖痛，而行MRI檢查可獲得對(duì)側(cè)無癥狀性O(shè)NFH診斷。激素誘發(fā)的ONFH存在高危人群[3-5]。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，激素用量超過２000ｍｇ（折合成強(qiáng)的松，下同），每日用量超過30ｍｇ，連續(xù)用藥超過30ｄ，ONFH的發(fā)生率達(dá)１０％～４８％；應(yīng)用大劑量（≥80ｍｇ·ｄ-1）激素靜脈沖擊療法超過３ｄ，ONFH發(fā)生率會(huì)增加，特別是多灶性壞死的幾率會(huì)增加。

MRI對(duì)ONFH的早期診斷有極高的敏感度和特異度。包括筆者在內(nèi)的國(guó)內(nèi)外研究者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用激素或股骨頸骨折后６個(gè)月內(nèi)MRI可顯示ONFH，最早可在使用激素３周時(shí)顯示[4-6]。因此，對(duì)激素性O(shè)NFH的高危人群，在６個(gè)月內(nèi)行MRI檢查，90％以上的ONFH可獲得確診。此時(shí)的ONFH多數(shù)仍處在Ⅰ期或Ⅱ期。如６個(gè)月內(nèi)未顯示壞死，12個(gè)月時(shí)再?gòu)?fù)查一次MRI，則95％以上的壞死可獲診斷。筆者等[4]研究發(fā)現(xiàn)，395例應(yīng)用激素的SARS患者在用藥之日起１年內(nèi)行MRI檢查未發(fā)現(xiàn)ONFH，以后13年中多例患者又進(jìn)行了１～５次MRI檢查，均未檢出ONFH。

二、在制訂治療方案前做出準(zhǔn)確分期與分型

壞死一經(jīng)發(fā)生，修復(fù)即開始伴行。ONFH的最終結(jié)局有２種：維持股骨頭外形，或是進(jìn)展到股骨頭發(fā)生塌陷。是否會(huì)進(jìn)展到股骨頭塌陷，與病灶體積、部位及患者年齡等因素密切相關(guān)[7]。因此，對(duì)早期診斷的ONFH，應(yīng)做出準(zhǔn)確的分期與分型。

1.分期

Ficat分期是在MRI應(yīng)用于臨床前問世的，顯然對(duì)僅有MRI改變的Ⅰ期ONFH是不適用的。在MRI應(yīng)用于臨床后，ONFH的診斷和評(píng)估獲得巨大進(jìn)步。Steinberg提出面積的定量概念，ARCO分期將Steinberg分期中的Ⅲ、Ⅳ期合并，變成Ⅲａ、Ⅲｂ、Ⅲｃ，其實(shí)并不完美2015年１月中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組，在國(guó)內(nèi)眾多同行專家及醫(yī)師充分討論的基礎(chǔ)上，制訂了ONFH的中國(guó)分期[8]。

中國(guó)分期對(duì)ONFH的分期做出了如下修正：

①取消０期，因?yàn)榇似诩葻o臨床表現(xiàn)又無特殊檢查手段，難以確定。

②將Ⅲ期定為圍塌陷期，即Ｘ線片上未顯示明顯關(guān)節(jié)面塌陷，而又有較重髖痛及特異的ＭＲＩ和ＣＴ改變[9]。

③ARCO分期及Steinberg分期對(duì)壞死灶大小的定量測(cè)量難以掌握，中國(guó)分期提出依ＭRI或CT冠狀面圖像，選用正中層面圖像，按壞死灶面積占此層面面積的比例估計(jì)壞死面積的大小，≥30％為大、15％～29％為中、＜15％為??；按壞死灶累及層面數(shù)的總數(shù)估計(jì)壞死體積，＞2/3層面為大、1/3～2/3層面為中、＜1/3層面為小[10]。

2.分型

非創(chuàng)傷性O(shè)NFH多數(shù)發(fā)生在股骨頭前外側(cè)，但有部分壞死可發(fā)生在股骨頭其他部位。累及不同部位的ONFH預(yù)后不同，因此對(duì)Ⅰ、Ⅱ期ONFH應(yīng)根據(jù)壞死部位進(jìn)行分型，以便預(yù)測(cè)是否會(huì)進(jìn)展到塌陷，為科學(xué)制訂個(gè)體化治療方案提供依據(jù)。

日本厚生省骨壞死研究會(huì)（Japaneseinvestigationcommittee，JIC）早在上世紀(jì)就提出按壞死部位將ONFH分型[11]，其方法是將髖臼分為內(nèi)、中、外３等份，以股骨頭壞死部位對(duì)應(yīng)的髖臼區(qū)分為Ａ（內(nèi)側(cè)1/3）、Ｂ（中、內(nèi)側(cè)1/3）、C1（外側(cè)1/3）、C2（超過髖臼）４型。此分型已被收錄在ARCO分期中。JIC分型的不足之處是：①由于采用股骨頭壞死區(qū)對(duì)應(yīng)髖臼分區(qū)確定壞死分型，在進(jìn)行Ｘ線及MRI檢查時(shí)，如下肢處于外展或內(nèi)收位，將影響分型的準(zhǔn)確度；②如果患者存在髖臼發(fā)育不良、股骨頭內(nèi)陷等情況，將影響分型的準(zhǔn)確度。

筆者根據(jù)股骨頭三柱結(jié)構(gòu)提出ONFH中日友好醫(yī)院分型，將ONFH分為３大型５亞型。方法是將股骨頭分為三柱，即外側(cè)柱（占30％）、中央柱（占40％）、內(nèi)側(cè)柱（占30％）；根據(jù)MRI或CT冠狀面圖像的正中層面，依壞死灶占據(jù)三柱結(jié)構(gòu)的部位分為內(nèi)側(cè)型（Ｍ型，內(nèi)側(cè)柱）、中央型（Ｃ型，內(nèi)側(cè)柱和中央柱）、外側(cè)型（Ｌ型，外側(cè)柱或全部三柱）；根據(jù)壞死灶占據(jù)外側(cè)柱的情況Ｌ型又分為L(zhǎng)1型（外側(cè)柱部分存留）、L2型（壞死灶占據(jù)外側(cè)柱但中央柱及內(nèi)側(cè)柱完整）和L3型（全股骨頭壞死）３個(gè)亞型。中日友好醫(yī)院分型是直接根據(jù)股骨頭壞死區(qū)分型，與股骨頭和髖臼的相對(duì)位置無關(guān)，可克服JIC分型的不足，同時(shí)更強(qiáng)調(diào)股骨頭外側(cè)柱對(duì)成功保髖的重要性。采用外側(cè)柱寬度判斷ONFH是否會(huì)進(jìn)展到塌陷期及保髖治療是否能成功，準(zhǔn)確度很高。

三、制訂個(gè)體化科學(xué)治療方案

根據(jù)不同的ONFH分期和分型，結(jié)合患者的年齡、職業(yè)及對(duì)治療的依從性制訂合理的治療方案，可提高保髖成功率，節(jié)省醫(yī)療資源與費(fèi)用[12-13]。

1.Ⅰ、Ⅱ期力求保髖

Ⅰ、Ⅱ期的Ｍ型，可隨訪觀察或安慰治療。Ⅰ、Ⅱ期的Ｃ型，可采用藥物、體外超聲波、自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植治療。Ⅰ期的Ｌ型，治療同Ⅰ、Ⅱ期的Ｃ型，Ⅱ期Ｌ型可采用病灶清除及各種植骨方法（帶血管腓骨、髂骨或打壓植骨等）治療。

2.Ⅲ期（圍塌陷期）

對(duì)已出現(xiàn)髖部疼痛，特別是腹股溝痛、跛行，臨床懷疑或ＣＴ、Ｘ線片已顯示壞死，但未見明顯關(guān)節(jié)面塌陷的患者，應(yīng)行ＭＲＩ檢查，脂肪抑制像可顯示骨髓水腫和關(guān)節(jié)積液。此時(shí)的ONFH不是Ⅱ期，實(shí)質(zhì)已進(jìn)展到Ⅲ期（ARCOⅢａ），或稱圍塌陷期。圍塌陷期是成功保髖的最后良機(jī)[10,12-14]。此期患者占骨科初診ONFH患者的多數(shù)[15]。一旦進(jìn)入圍塌陷期，非手術(shù)治療的成功率低，原則上都應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方法依各醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選擇。

3.Ⅳ期（塌陷期）

此期行保髖治療多數(shù)會(huì)失敗，保髖治療只適用于≤５０歲的中青年患者。此期的保髖治療可選擇股骨頭脫出病灶清除加植骨，也可選擇經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間或股骨頸旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[14]。Ⅲ、Ⅳ期ONFH保髖成功的關(guān)鍵是外側(cè)柱重建，對(duì)部分留存的外側(cè)柱應(yīng)盡可能保留并加強(qiáng)，而不要輕易切除、替代。

對(duì)使用激素作為治療手段的醫(yī)務(wù)人員和接受激素治療的患者普及激素性O(shè)NFH的相關(guān)知識(shí)，激素誘導(dǎo)的ONFH多數(shù)可獲早期診斷。早期準(zhǔn)確診斷、在制訂治療方案前準(zhǔn)確分期和分型、制訂個(gè)體化科學(xué)治療方案，多數(shù)患者的保髖治療可獲得成功。