骨性Bankart損傷為肩關節(jié)盂唇前方的骨折或伴有肩關節(jié)復發(fā)性前脫位的盂唇缺損【1-2】,常見于創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位或前下脫位,占盂肱關節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)中的5.4%~70%【3-5】。

骨性Bankart損傷分類

Porcellini等【4】將骨性Bankart損傷分為急性與慢性損傷,病程<3個月者為急性損傷,>3個月者為慢性損傷。多數學者認為,損傷在3個月內的急性盂肱關節(jié)脫位合并前方盂緣骨折。慢性骨性Bankart損傷多見于復發(fā)性盂肱關節(jié)脫位,前方骨折塊的吸收造成骨缺損。

對于慢性損傷,Sugaya等【6】認為通過手術可以保留骨塊,術后不易脫位。但如骨折塊吸收,術后易發(fā)生再脫位【7-9】。急性骨性Bankart損傷早期診斷困難,X線片常無法顯示前方骨折塊(圖1),如發(fā)生一過性肩關節(jié)脫位,一定要排除是否存在骨性Bankart損傷,三維CT(圖2)或MRI檢查(圖3)有助于明確診斷。

Bigliani等【1】根據骨性Bankart損傷中骨折塊的情況,將其分為三型。

Ⅰ型:骨折塊與關節(jié)盂分離,沒有接連;

Ⅱ型:骨折塊與關節(jié)盂非解剖位接連;

Ⅲ型:分二個亞型,即ⅢA型前方盂唇磨損<25%,ⅢB型前方盂唇磨損>25%。

2014年Kim等【10】根據三維CT檢查顯示骨折塊大小將骨性Bankart損傷分為三型(圖4)

骨塊小于盂寬度12.5%為輕度損傷;

骨塊大小為盂寬度12.5%~25%時為中度損傷;

大于盂寬度25%者為重度損傷。

對于輕度損傷,因骨折不影響盂的穩(wěn)定性,則建議鏡下盂唇修補即可,可以不強求骨塊復位。而對于中度損傷則要求骨塊復位,骨塊移位要小于2mm的標準。對于重度損傷則行盂唇重建術,可用自體或異體游離骨塊移植或Bristow-Latarjet手術。

損傷早期診斷困難,X線片常無法顯示前方骨折塊(圖1),如發(fā)生一過性肩關節(jié)脫位,一定要排除是否存在骨性Bankart損傷,三維CT(圖2)或MRI檢查(圖3)有助于明確診斷。

Bigliani等【1】根據骨性Bankart損傷中骨折塊的情況,將其分為三型。

Ⅰ型:骨折塊與關節(jié)盂分離,沒有接連;

Ⅱ型:骨折塊與關節(jié)盂非解剖位接連;

Ⅲ型:分二個亞型,即ⅢA型前方盂唇磨損<25%,ⅢB型前方盂唇磨損>25%。

2014年Kim等【10】根據三維CT檢查顯示骨折塊大小將骨性Bankart損傷分為三型(圖4)

骨塊小于盂寬度12.5%為輕度損傷;

骨塊大小為盂寬度12.5%~25%時為中度損傷;

大于盂寬度25%者為重度損傷。

對于輕度損傷,因骨折不影響盂的穩(wěn)定性,則建議鏡下盂唇修補即可,可以不強求骨塊復位。而對于中度損傷則要求骨塊復位,骨塊移位要小于2mm的標準。對于重度損傷則行盂唇重建術,可用自體或異體游離骨塊移植或Bristow-Latarjet手術。

治療

盡管無移位的急性骨性Bankart損傷的骨折塊可以行非手術治療,但不少學者注意到骨折塊有很高的骨吸收率。2011年Park等【11】對40例(41肩)骨性Bankart損傷患者進行CT檢查隨訪研究,結果顯示傷后3個月內骨塊明顯吸收,但傷后3個月與1年比較差異無統(tǒng)計學意義,骨塊吸收同時與盂唇缺損大小無關。

2013年Nakagawa等【12】對163肩的復發(fā)性肩脫位或半脫位病例進行CT檢查,評估骨性Bankart損傷中關節(jié)盂缺損、骨塊吸收情況。結果存在關節(jié)盂缺損的92肩中,都存在不同程度的骨塊的吸收,其中吸收率<50%占32肩,>50%占45肩,100%吸收占15肩。在時間上,1年內吸收51.9%,1~2年吸收65.3%,2年以上吸收70%,時間延長吸收明顯增多,差異有統(tǒng)計學意義。

因此,發(fā)生骨性Bankart損傷時,建議及早手術,否則會造成骨塊的吸收和關節(jié)盂缺損,增加術后再脫位率。

隨著肩關節(jié)鏡技術的發(fā)展,1998年Cameron【13】率先描述關節(jié)鏡行盂唇骨折復位固定術。2002年Porcellini等【4】報道一組單排錨釘固定治療骨性bankart損傷,關節(jié)鏡下行前方骨性Bankart損傷技術得到重視,關節(jié)鏡下錨釘縫合修復取得了良好效果。因其具有創(chuàng)傷小、骨折塊復位確切、保留骨折塊血供與軟組織等特點,手術技術不斷更新,目前可以修復的骨缺損范圍達關節(jié)盂寬度的11.4%~49%。

目前有三種錨釘固定縫合技術修復骨性Bankart損傷,即單排錨釘固定縫合法、雙排縫合法、橋式錨釘縫合法。Porcellini等【4】提出的單排錨釘固定骨折的縫合方法,Millett\Braun【14】使用的橋式骨折塊縫合固定法,將錨釘置于骨折塊內外緣,外側緣錨釘必須用無結錨釘技術(圖5、6)。三種手術方法均達到良好的效果,但橋式縫合或雙排錨釘只能適用骨折塊較大Bankart損傷,對骨折塊小Bankart損傷用單排錨釘固定骨折的縫合方法簡單實用。

在生物力學研究方面,Yamamoto等【15】認為盂骨質缺損4mm與正常盂力學穩(wěn)定性無差異,但對于6mm(約20%的關節(jié)盂直徑)的骨質缺損,與正常關節(jié)盂穩(wěn)定性有明顯差異。Porcellini等【16】報道了用單排錨釘技術治療急性骨性Bankart損傷患者經2年隨訪,92%達到良好效果,達到傷前運動水平。在長時間隨訪中,急性損傷與慢性損傷的再脫位率分別為2.4%和4.2%,并認為單排錨釘技術治療急性損傷的手術效果好。

Sugaya等【5】用單排錨釘技術治療慢性骨性Bankart損傷效果良好。Jiang等【3】用單排錨釘技術治療50例慢性骨性Bankart損傷,失敗率僅為8%。選擇錨釘類型對手術結果沒有明顯的差異【11】。2013年Spiegl等【17】用14具新鮮冰凍的尸體標本,制作骨性Bankart損傷模型,骨塊占盂直徑的25%,比較了單排與橋式雙排縫合的生物力學(圖7~10)。骨折塊移位1mm所需的載荷,單排為30.2N(14.0~54.1N),雙排為60.6N(39.0~93.3N;P=0.001);骨折塊移位2mm所需的載荷63.7N(26.6~118.8N),雙排為94.4N(43.4~151.2N;P=0.004),結果為橋式雙排縫合力學優(yōu)于單排技術。2013年Giles等【18】使用8具16肩的尸體標本,制作骨性Bankart損傷模型,骨塊占盂寬度的15%,比較了單排Porcellini法與橋式雙排Millett縫合法的生物力學。單排用2枚錨釘固定,橋式雙排用4枚錨釘固定。結果標本的失敗負荷分別為(746&plusmn;28)N和(776±56)N,二者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.91)。目前不少學者認為,單排錨釘固定與橋式雙排錨釘生物力學特性相似,同時由于橋式雙排錨釘固定增加錨釘數量、延長手術時間、外排損傷軟骨面、影響盂骨質完整性等因素。因此,提倡單排錨釘固定。但對于骨折塊較大者,雙排錨釘更具有生物力學優(yōu)勢。

手術方法

1.術前準備:術前常規(guī)行肩部X線片(圖11)、三維CT檢查(圖12~14)、MRI檢查(圖15),明確關節(jié)盂和肱骨頭是否存在骨缺損、盂唇損傷和肩袖損傷情況。根據三維CT檢查情況對損傷進行分類。

2.手術技術:全身麻醉,側臥位牽引,牽引重量為6kg(圖16、17)。

3.手術入路:標準的后側入路,作為關節(jié)鏡探查的入路應首先建立,觀察整個盂肱關節(jié)情況,初步判定骨折塊位置與大小。接著建立前上和前下入路,探明前方盂唇損傷詳細情況,注意前方Bankart損傷和骨塊移位情況(圖18、19)。同時要注意是否合并SLAP損傷(圖20)、肩袖損傷、后方的Hill-Sachs損傷和盂唇損傷(圖21)。特別強調的是通過前上入路,不僅可以觀察前方盂唇復合體、骨塊大小、骨塊移位情況(圖22),而且有利于手術中對盂唇復合體的分離、骨塊的復位和錨釘植入等優(yōu)點。

如存在后方盂唇損傷,則最先行修補術?？赏ㄟ^前上入路觀察,后方入路縫合盂唇,根據盂唇損傷的大小放置1~2枚無結錨釘。然后處理前方骨性Bankart損傷,錨釘可以選用打結錨釘或無結錨釘,植入數量根據骨折大小決定,對于中度損傷應用3~4枚錨釘。第1枚錨釘固定于骨折塊下緣,第2枚錨釘固定骨折塊中部,第3枚錨釘固定于骨折塊上緣。先清理骨折斷端,去除難以固定的小碎片,在骨折塊最遠端關節(jié)軟骨緣5mm處,鉆無結錨釘置入孔,縫合骨折塊最遠端的盂唇復位體,將縫合線引入錨釘內,待第二線穿過或繞過骨折塊后再置入第1枚錨釘。第2枚錨釘固定縫合至關重要,可采用三種方法:一是用縫合鉤繞過骨折塊,放出一根PDS線,過縫合線包繞骨折塊(圖23);二是如骨折塊較大時,縫合鉤難以繞過骨折塊,可將縫合鉤剌穿骨折塊過線;三是先用克氏針固定骨折端,然后克氏針鉆孔過線,但鏡下難以觀察到所鉆的骨孔或從后外側入路用克氏針在骨折塊上打孔、過線,這種方法不易操作,故臨床上較少使用[19-20]。用第1枚無結錨釘置入相同方法,打入第2~4枚錨釘。最后分別從后方入路與前上入路檢查骨折塊固定縫合牢固程度(圖24~28)。如同時存在SLAP損傷,則同期進行縫合修補(圖29)。

術后常規(guī)復查三維CT以明確錨釘位置、骨折塊復位情況(圖30、31),以指導肩關節(jié)功能康復訓練。

術后骨塊愈合與再脫位率

有文獻報道再脫位率為2.4%~14%【1、6、11】。Park等【11】對40例(41肩)骨性Bankart損傷關節(jié)鏡錨釘縫合術后進行了CT檢查隨訪,觀察骨性Bankart損傷愈合情況。其中31肩隨訪1年以上,結果26肩骨塊與盂完全愈合,5例只有纖維連接,骨塊大小與愈合情況差異無統(tǒng)計學意義。2例發(fā)生再脫位,復發(fā)率為6.4%。對再脫位者行關節(jié)鏡下再手術,發(fā)現(xiàn)骨塊固定確切,盂唇無增加缺損,均為盂唇的再撕裂損傷。理論上,脫位次數與關節(jié)盂唇缺損有明顯的相關性,如脫位100次,其發(fā)生盂唇缺損增加17%。但臨床實際工作中,脫位發(fā)生大都在20次以內,因此顯示,脫位至手術時間與術前盂唇缺損無明顯相關。不論小的骨塊,還是骨塊與盂異常的纖維連接,只要將其復位,都能增加盂的寬度與深度,增加術后盂肱關節(jié)穩(wěn)定性。Jiang等【3】CT檢查隨訪37例,結果骨塊不愈合5例,占13.5%,5例中僅1例發(fā)生再脫位,4例未愈合且關節(jié)穩(wěn)定,是由于關節(jié)盂仍存在83.8%~91.7%。因此,對于傷后關節(jié)盂仍大于80%者,前方小骨塊不愈合,不會影響手術療效。

總之,骨性Bankart損傷應盡早行關節(jié)鏡下手術,可以提高術后骨塊愈合,減少再脫位率。