髕骨半脫位

最多見于十幾歲的女孩和年輕婦女，發(fā)作性的膝關(guān)節(jié)打軟，Q角增大（>15°）。髕骨恐懼試驗（Patellarapprehensionsign)陽性。輕度積液，中、重度積液說明有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，提示髕骨脫位伴骨軟骨骨折和出血。

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

多見于十幾歲的男孩（特別是正處于快速生長期的13、14歲男孩或10、11歲女孩），疼痛局限于脛骨結(jié)節(jié)，蹲、跪、上下樓梯或股四頭肌強力收縮時疼痛加重，跳躍、跨欄等運動加重病情。

脛骨結(jié)節(jié)局部腫脹、發(fā)熱、壓痛，抗主動伸膝運動或被動過屈膝關(guān)節(jié)時可引發(fā)疼痛，沒有關(guān)節(jié)積液。

X線攝片可陰性，或可見脛骨結(jié)節(jié)處鈣化陰影，髕韌帶增厚，脛骨結(jié)節(jié)前軟組織腫脹。偶爾可見脛骨結(jié)節(jié)撕脫樣改變（須與撕脫骨折鑒別）。

Sinding-Larsen-JohanssonDisease

好發(fā)人群與脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎一樣，但病變和壓痛部位在髕骨下極。X線側(cè)位片正?；蛟隗x骨與髕韌帶結(jié)合部有斑點狀的鈣化陰影，鈣化點融合后看上去像髕骨下極延長了。此現(xiàn)象多見于足球運動員。偶爾，此癥也可發(fā)生于髕骨上極。

髕腱炎

多見于骨骼成熟后，髕骨下極腱－骨交界部。比較模糊的膝前痛，下樓或跑步等活動后疼痛加重，髕骨下極髕韌帶壓痛，但直腿抬高試驗時壓痛常常消失，說明病變部位位于髕韌帶的深層，直腿抬高時髕韌帶的淺層纖維緊張，保護了深層纖維，抗阻力伸膝活動時疼痛。沒有關(guān)節(jié)積液。X線攝片陰性。

分裂（二分）髕骨

常見于兒童，多雙側(cè)性。一般認為是正常骨化的變異，可在十幾歲時融合。

癥狀：運動時疼痛或運動后疼痛，膝關(guān)節(jié)屈曲時疼痛、下跪時疼痛，上下樓梯時疼痛，行走時疼痛，受冷時疼痛。

分裂部扣擊痛：可誘發(fā)有癥狀的分裂髕骨的疼痛，無癥狀者陰性。分裂骨片局部骨性隆起。股四頭肌萎縮，髕骨摩擦音，大多無關(guān)節(jié)積液、跛行和關(guān)節(jié)活動度受限。有時需與骨折鑒別。

股骨頭骨骺滑脫

膝關(guān)節(jié)的牽涉痛，兒童和十幾歲的少年，膝關(guān)節(jié)疼痛的定位不清，沒有膝關(guān)節(jié)外傷史，體重超重，受累髖關(guān)節(jié)輕度屈曲外旋，被動內(nèi)旋和伸直受累髖關(guān)節(jié)可引發(fā)疼痛，膝關(guān)節(jié)檢查正常，典型的X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺移位，臨床表現(xiàn)典型但攝片陰性不能排除診斷，此時CT掃描有助于診斷。

剝脫性骨軟骨炎

關(guān)節(jié)內(nèi)的骨軟骨病，病因不明，關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨變性和再鈣化，最常見于股骨內(nèi)髁，模糊的、定位不清的膝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，反復的關(guān)節(jié)內(nèi)積液（輕度）。如有游離體，可發(fā)生交鎖癥狀。股四頭肌萎縮，受累股骨髁關(guān)節(jié)軟骨面壓痛。

X線平片顯示骨軟骨病損或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。如懷疑剝脫性骨軟骨炎，攝片應(yīng)包括前后位、后前隧道位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。

髕股關(guān)節(jié)痛綜合征

屬于過度使用綜合征，典型的病變是髕骨軟骨軟化，輕度到中度的膝關(guān)節(jié)痛，定位模糊，常在久坐后出現(xiàn)（“劇院征-theatersign”）女性多見?？捎休p度積液，膝關(guān)節(jié)活動時髕股關(guān)節(jié)摩擦音，擠壓髕骨前方可引發(fā)疼痛。

股四頭肌抗阻力試驗陽性，髕骨關(guān)節(jié)面可有壓痛。X線攝片一般沒有異常所見。早期退變的表現(xiàn)。

內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征

容易漏診，屬于過度使用綜合征，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的滑膜皺襞由于膝關(guān)節(jié)過度活動發(fā)生炎癥水腫。過度運動后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的急性發(fā)作，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)線前方可觸及有壓痛、能活動的結(jié)節(jié)或條索狀組織，一般無關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性，CT或MRI可顯示滑膜皺襞。

鵝足滑囊炎

縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在脛骨近端的內(nèi)側(cè)面形成聯(lián)合止點—鵝足，過度使用或直接挫傷可引起鵝足滑囊的炎癥，容易與內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的疼痛混淆，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，反復屈膝伸膝可加重，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線的下方壓痛。

沒有關(guān)節(jié)內(nèi)積液，內(nèi)側(cè)肌腱止點處輕度腫脹，外翻應(yīng)力試驗或抗阻力屈膝可引發(fā)疼痛。X線攝片一般無異常所見。

髂脛束肌腱炎

髂脛束與股骨外髁的過度摩擦可引起髂脛束肌腱炎，也屬于過度使用綜合征，常見于跑步和自行車運動員，髂脛束緊張、足過度旋前、膝內(nèi)翻以及脛骨旋轉(zhuǎn)都是易感因素，膝關(guān)節(jié)外側(cè)面疼痛，活動尤其是下坡跑和爬樓梯可加重。股骨外上髁（關(guān)節(jié)線上約3mm）壓痛。

Noble’stest(+)：病人仰臥位，檢查者拇指放在病人股骨外上髁處，膝關(guān)節(jié)反復伸屈活動，疼痛通常在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時最明顯?？捎熊浗M織腫脹和摩擦音。無關(guān)節(jié)積液，X線攝片陰性。

Hoffa病

病因不明，可能與髕下脂肪墊損傷有關(guān)，損傷后出血、炎性細胞浸潤、腫脹、機化，以后可能由于反復的輕微損傷，形成慢性炎癥、纖維化、增生肥大。

某些病人的脂肪墊特大，膝關(guān)節(jié)伸直時凸出于髕韌帶兩側(cè)，容易遭受擠壓，引起炎癥和纖維化。癥狀為膝前痛，髕韌帶附近和髕股關(guān)節(jié)可有壓痛，X線攝片髕下脂肪墊可有粗糙的鈣化陰影。

韌帶損傷

側(cè)副韌帶損傷

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

外側(cè)副韌帶（外側(cè)韌帶復合體）損傷

交叉韌帶損傷

前交叉韌帶損傷

后交叉韌帶損傷

韌帶的復合損傷

半月板損傷

發(fā)生于膝關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)損傷，如跑步者突然改變方向，也可發(fā)生于慢性退變過程中，尤其是有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，反復膝關(guān)節(jié)疼痛，交鎖時加重，下蹲或膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時可引發(fā)交鎖，輕度積液，關(guān)節(jié)線壓痛，股內(nèi)側(cè)肌萎縮，McMurray試驗陽性（陰性不能排除診斷）X線平片陰性。

MRI：診斷半月板損傷的注意事項

半月板表面無清晰的連續(xù)性中斷，不能診斷半月板撕裂。

僅在一個層面有異常信號延伸到半月板表面不能作為診斷的決定因素，此時半月板撕裂的可能性僅為50％。

兩個或兩個以上層面出現(xiàn)異常信號延伸到半月板表面時，診斷半月板撕裂的特異性為90％。不能僅根據(jù)MRI結(jié)果，要考慮臨床癥狀。

半月板部分切除術(shù)后，由于纖維軟骨的修復機制，沿切口表面產(chǎn)生不規(guī)則的高信號，很難在MRI上區(qū)分是殘留的半月板還是新的撕裂。

感染

可發(fā)生于任何年齡，多見于免疫系統(tǒng)功能減弱者：癌癥、糖尿病、酒精中毒、AIDS、類固醇治療者等，無損傷史，疼痛、腫脹、皮溫升高、明顯壓痛，即使輕微的活動也能引起劇烈的疼痛。

關(guān)節(jié)穿刺

?見渾濁的關(guān)節(jié)液

?WBC>50000/mm（50×109L）

?多形核細胞>75％

?蛋白質(zhì)>3g/dL（30g/L）

?葡萄糖<50％血糖濃度

?細菌培養(yǎng)（＋）：金葡菌常見

血象

?WBC升高

?多形核細胞增加（核左移）

?ESR加快（>50mm/hr）CRP升高

骨關(guān)節(jié)炎

?常見（>50歲）

?膝關(guān)節(jié)痛

?早期：活動開始時痛、劇院征、上下樓梯時痛、下蹲起立時痛，休息能緩解；

中后期：負重痛、行走痛、夜間痛。

短時晨僵（<20分鐘），活動后消失。

?可有滑膜炎急性發(fā)作，關(guān)節(jié)間隙壓痛，活動度減少

?關(guān)節(jié)摩擦音，輕～中度關(guān)節(jié)積液。

?X線攝片：負重位前后位、側(cè)位和髕股關(guān)節(jié)切線位。

結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)病

急性炎癥表現(xiàn)，無外傷史，紅、腫、熱、痛、活動受限。

痛風：尿酸鈉結(jié)晶；假痛風：焦磷酸鈣結(jié)晶。

關(guān)節(jié)穿刺

?澄清或輕度渾濁的關(guān)節(jié)液

?WBC2000～75000/mm

?蛋白質(zhì)>32g/dL（320g/L）

?葡萄糖75％血糖濃度

?偏振光顯微鏡。

痛風－雙折射陰性的針狀結(jié)晶

假痛風－雙折射陽性的菱形結(jié)晶

特發(fā)性骨壞死

較高齡者（>55歲），大部分無誘因，突然發(fā)生膝關(guān)節(jié)劇痛，夜間痛明顯，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素無效，股骨髁關(guān)節(jié)面上有壓痛，活動度影響不顯著。X線攝片顯示股骨內(nèi)髁骨缺損及透亮層。

隱神經(jīng)卡壓

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縫匠肌的后方有壓痛點，小腿、足內(nèi)側(cè)部感覺減退，卡壓點Tinnel征，隱神經(jīng)：股神經(jīng)（L2～L4）分支，發(fā)2支，髕下支分布髕前面皮膚，小腿內(nèi)側(cè)分支分布小腿內(nèi)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。

近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥

好發(fā)于青春期女性，不固定的膝關(guān)節(jié)痛及腓總神經(jīng)麻痹癥狀，下蹲時小腿麻木，部分為腓骨頭習慣性脫位，膝外側(cè)無力，打軟，有彈響，“少女膝”Girl’sKnee。

多發(fā)性、游走性，膝關(guān)節(jié)最多見，沒有器質(zhì)性病變，無運動損傷、無髕骨不穩(wěn)定。鵝足部、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙有壓痛。大多雙側(cè)，可自行消失，有人認為與內(nèi)分泌因素有關(guān)。有些誤診為半月板損傷或髕骨軟骨軟化癥而做手術(shù)，但術(shù)后癥狀依舊。

腘窩囊腫

常見，腘窩部的不適或輕度疼痛，腘窩飽滿或捫及囊性腫塊，沒有壓痛或輕度壓痛，活動度多不受影響。多起于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)腓腸肌半膜肌滑囊或腓腸肌內(nèi)側(cè)頭附近。B超、CT、MRI。

前膝關(guān)節(jié)疼痛

髕骨軟骨軟化被用作前膝關(guān)節(jié)疼痛的統(tǒng)稱。但髕骨股骨綜合征也常伴有前膝關(guān)節(jié)疼痛。目前常用的診斷為術(shù)語前膝關(guān)節(jié)疼痛。

鑒別診斷

?髕骨軟骨軟化癥狀性膝關(guān)節(jié)折疊

?髕骨不齊脂肪墊綜合征(Hoffa’sdisease)

?髕骨活動異常髕骨下／髕骨前滑囊炎

?髕骨腱炎足鵝狀滑囊炎

?髂脛束高張支持帶神經(jīng)瘤

?半月板病變外側(cè)支持帶張力高

?疼痛性雙髕骨術(shù)后神經(jīng)瘤

?鈍挫傷，隱裂髖部牽涉痛

?髕骨骨軟骨炎腰骶棘的放射性疼痛

?辛丁一拉森一約翰遜氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。

膝關(guān)節(jié)的康復訓練

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis，KOA)又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)病等，是一種多發(fā)的慢性進行性骨關(guān)節(jié)疾病。

臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響、腫脹、疼痛、活動受限等一系列癥狀。

多發(fā)于中老年，發(fā)病率隨年齡而增加，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達50%，75歲以上的人群中則達80%。該病致殘率可高達53%。

流行病學調(diào)查表明，55歲以上的老年人的發(fā)病率為44%~70%。

在發(fā)病機制方面，與遺傳、性別、年齡、肥胖、創(chuàng)傷以及炎癥有關(guān)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和力線異常是導致KOA的主要生物力學因素。

美國大學風濕病診斷及治療標準委員會的骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準：

①過去的幾個月中膝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛；

②關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)咯噔音；

③發(fā)病期間早上關(guān)節(jié)僵硬≥30min；

④年齡≥42歲；

⑤體檢時見膝關(guān)節(jié)骨性膨大。

怎么治療呢？

康復治療（無痛為主）

1.早期，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯時，應(yīng)調(diào)整和限制活動量，減輕關(guān)節(jié)負荷。適當臥床休息，減少每日活動量?？勺鲋?、高、低頻電療法消炎止痛以及超聲波、沖擊波等物理因子治療。應(yīng)以解決患者疼痛為主。

2.等長收縮訓練:患者取長坐位，在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下放置一毛巾卷，讓患者主動伸膝下壓毛巾卷，每次堅持5s及以上。（50-100次/小時）

3.等張收縮訓練:患者仰臥,患肢屈膝90°放于床上,保持大腿固定,緩慢將小腿伸直抬離床面,盡量伸直膝蓋,末期在空中維持5s,而后再緩慢回復至屈膝90°起始位（20-30次/組）

4.臀橋訓練:患者仰臥,雙足踩在床面上,用背部和雙足支撐,緩慢盡力抬起腰部和臀部至最大限度,末期在空中維持5s,然后緩慢回復至起始位。若患者完成較輕松，可進階至健側(cè)平放，患側(cè)下肢踩在床面，單腿撐起腰部和臀部。（15-20次/組）

5.仰臥位踩單車訓練：仰臥，雙下肢屈髖屈膝90°，交替伸髖伸膝，模擬騎自行車動作，動作緩慢而有力。必要時可于踝關(guān)節(jié)處加沙袋等負荷。（20-30次/組）

6.下蹲夾球訓練：患者靠墻站立，重心置于健側(cè)，背部緊貼墻下蹲30～40度，在兩腿之間夾住籃球，不讓其掉下。末期在空中保持5s,然后緩慢回復至起始直立位。

7.站立訓練：患者于床旁站立，雙足與間同寬站立，足尖朝前，重心置于健側(cè)，患肢行內(nèi)外前后抬腿訓練，至最大角度保持一定時間或完成動作為1次。

8.關(guān)節(jié)活動訓練：1首先讓患者保持仰臥位，并在CPM機上固定患肢，依據(jù)實際情況將活動范圍予以明確，一天3次，每次訓練時間為30分鐘。若患者未出現(xiàn)疼痛，可以將活動范圍適當增加。2活動髕骨，以大拇指推動髕骨進行最大限度活動。

9.減肥：有研究表明，減肥對于KOA患者能很大程度地減少殘廢，體質(zhì)量減少至少10%能帶來中等至較好的臨床效果。

10.關(guān)節(jié)腔注射常見有關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸、關(guān)節(jié)腔注射激素、臭氧、富血小板血漿等。

手術(shù)治療

對于一些KOA較嚴重的患者，以及完全影響其生活及活動的。只能采取手術(shù)治療如：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等

其他治療

自體或異體組織，人工基質(zhì)進行生物性修復關(guān)節(jié)軟骨缺損的方法已進入臨床應(yīng)用階段，有一定的促進軟骨修復的作用。

另外基因治療也在研究進行中。

預防

注意保護膝蓋，不要受涼、受潮、受外傷。

運動前要充分熱身和進行動態(tài)拉伸，運動后要進行靜態(tài)拉伸和肌肉放松。

運動時膝和腳盡量不要形成夾角，盡量保持一致，膝頭與腳尖方向一致。屈膝動作盡量保持膝蓋的垂線不超過腳尖，超過腳尖則重心多壓在膝前韌帶上。

減輕體重?？梢韵喈敵潭鹊販p少癥狀性KOA的發(fā)生。近年來人們的平均體重有上升趨勢，肥胖是中老年婦女KOA發(fā)病率高的主要原因。研究表明，關(guān)節(jié)炎患者如果體重減輕6.8公斤，關(guān)節(jié)傷痛將降低一半。

游泳和散步是最好的運動，既不增加膝關(guān)節(jié)的負重能力，又能讓膝關(guān)節(jié)四周的肌肉和韌帶得到有效鍛煉。

培養(yǎng)正確的生活和工作姿勢，減少運動損傷，可在某種程度上降低KOA的發(fā)病率，男性尤為明顯。關(guān)節(jié)外傷給男性KOA的發(fā)病帶來更大的風險。