3個(gè)月前的門診，收到了一位80歲張老伯的肩關(guān)節(jié)核磁共振。2個(gè)月前張老伯被一輛助動(dòng)車撞了，當(dāng)時(shí)右側(cè)肩膀雖然很痛，但拍片并未骨折。

可是好景不長(zhǎng)，很快就覺得肩膀酸痛越來越重，甚至有一個(gè)多月基本抬不起來，最近肩膀活動(dòng)雖然好點(diǎn)了，但還是不能用力，并且酸痛感明顯。

在拍了核磁共振后才知道原來是巨大的肩袖撕裂。現(xiàn)在張老伯糾結(jié)究是保守治療還是手術(shù)治療？

有沒有其他的治療方法？

其實(shí)對(duì)于沒有受過傷的自發(fā)肩袖損傷一般可以先做保守治療，保守治療主要包括緩解疼痛和功能康復(fù)兩個(gè)方面。緩解疼痛可以采用非甾體抗炎藥，注射激素或粘彈性藥物，針灸理療（如沖擊波治療）等；

功能康復(fù)則通過熱敷，肩袖和關(guān)節(jié)囊的牽拉練習(xí)，肩部活動(dòng)度和肌力的恢復(fù)訓(xùn)練。大約50%的患者通過這些非手術(shù)程序可達(dá)到滿意程度，疼痛緩解和功能康復(fù)并重是治療成功的必要條件。

但保守治療不能一味拖延，研究表明保守治療的患者中肩袖損傷的撕裂口有逐步擴(kuò)大的趨勢(shì)，平均每年6毫米，因此保守治療需要骨科?？漆t(yī)生的監(jiān)控。如果3~6個(gè)月仍然無效，癥狀不能緩解，復(fù)查核磁共振顯示肩袖撕裂有擴(kuò)大趨勢(shì)還需要及時(shí)接受手術(shù)治療。

對(duì)于張老伯這種因?yàn)橐淮蚊黠@外傷導(dǎo)致的肩袖巨大撕裂，還是建議如果老人的身體情況能夠耐受手術(shù)，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療，以緩解疼痛恢復(fù)患肢功能。

手術(shù)能不能微創(chuàng)？

絕大多數(shù)的肩袖損傷可以用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡是用于診斷和治療關(guān)節(jié)疾病的微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)，是在關(guān)節(jié)表面的皮膚打幾個(gè)洞，用直徑3.5毫米自帶光源的鏡子插到關(guān)節(jié)里面，將關(guān)節(jié)里的影像放大到電視上，在鏡頭監(jiān)控下完成炎性和退變組織的清理，骨刺的磨削，肩峰下間隙的減壓，肩袖組織的松解和縫合。

但也有一些非常嚴(yán)重的晚期肩袖損傷，肩峰下已經(jīng)沒有間隙，甚至出現(xiàn)了嚴(yán)重的軟骨磨損和骨質(zhì)增生，發(fā)展成為肩袖型的關(guān)節(jié)病了，這部分病人只能做切開手術(shù)進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換。

微創(chuàng)有沒有并發(fā)癥？

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與切開手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。數(shù)據(jù)顯示肩關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后總體并發(fā)癥率為9.49%。比較常見的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷，多和采用側(cè)臥位牽引時(shí)過度牽拉和神經(jīng)卡壓有關(guān)，需要醫(yī)生在術(shù)中注意避免長(zhǎng)時(shí)間大重量牽引，避免手術(shù)無菌敷料過緊卡壓神經(jīng)，一般都能避免和自行恢復(fù)；

低血壓、心動(dòng)過緩容易導(dǎo)致腦缺血，多和采用沙灘椅位手術(shù)體位過久或頭部位置過高有關(guān)，需要避免頭部體位過高，麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察生命體征；

灌洗液外滲，患者普遍會(huì)出現(xiàn)周圍軟組織腫脹，表現(xiàn)為周圍皮膚張力較大，滲出的生理鹽水通常會(huì)于術(shù)后1d內(nèi)吸收，多數(shù)患者無明顯不適表現(xiàn)。但仍有小部分患者會(huì)出現(xiàn)氣管受壓，偏移等情況，需要轉(zhuǎn)入ICU觀察數(shù)小時(shí)再蘇醒拔管。關(guān)節(jié)僵硬多和術(shù)后嚴(yán)重疼痛，這與早期鍛煉不夠有關(guān)。術(shù)后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確的康復(fù)鍛煉，就能有效地減少僵硬的發(fā)生，對(duì)于已產(chǎn)生僵硬同時(shí)保守治療無效的患者，可行關(guān)節(jié)鏡下松解。

術(shù)后肩袖再撕裂多和手術(shù)技術(shù)不佳，縫合不牢，縫合張力過大，早期保護(hù)不夠，以及患者個(gè)人因素等有關(guān)（長(zhǎng)期吸煙，糖尿病以及其他慢性疾病等），重在預(yù)防，做好做精手術(shù)，術(shù)后科學(xué)康復(fù)能夠大大降低其發(fā)生率。

手術(shù)并發(fā)癥并不可怕，只要手術(shù)醫(yī)生和患者術(shù)前都能了解這些并發(fā)癥并且知道如何預(yù)防，才能使微創(chuàng)手術(shù)更安全，更有效。

手術(shù)一定要全身麻醉嗎？

目前，大部分醫(yī)院肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)都采取吸入式全身麻醉。優(yōu)點(diǎn)是安全性高，易于管理病人以及進(jìn)行控制性降壓，手術(shù)中出血少，有利于外科醫(yī)生獲得清晰的手術(shù)視野。然而，全麻時(shí)聯(lián)合多種藥物對(duì)生理干擾較大、蘇醒鎮(zhèn)痛控制不好的患者容易產(chǎn)生較強(qiáng)烈的術(shù)后疼痛，有些患者也會(huì)對(duì)全麻藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)。

相比全身麻醉，神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛消失曲線平滑、降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快。并且，神經(jīng)阻滯術(shù)后不需要蘇醒，對(duì)于大多數(shù)如肩關(guān)節(jié)囊松解、肩峰成形術(shù)，肩袖修補(bǔ)術(shù)，單純Bankart修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)內(nèi)的肩關(guān)節(jié)鏡來說都可實(shí)施。

同時(shí)，神經(jīng)阻滯還能用于部分年齡較大，有心肺疾病不適合全麻的患者。但是，臂叢神經(jīng)阻滯需要一定的技術(shù)，且最好在B超引導(dǎo)下進(jìn)行以保證準(zhǔn)確性。神經(jīng)阻滯的患者在術(shù)中意識(shí)存在，容易產(chǎn)生緊張，焦慮情緒，血壓較難控制，因此，不是所有的患者都適合做神經(jīng)阻滯麻醉。即便對(duì)合適的病人，也需要麻醉醫(yī)生與手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

最后張老伯聽從建議接受了微創(chuàng)手術(shù)，采用神經(jīng)阻滯麻醉，歷時(shí)1個(gè)小時(shí)的手術(shù)平穩(wěn)順利，用了5顆鉚釘修補(bǔ)了巨大肩袖損傷，經(jīng)過密切隨訪和積極康復(fù)，張老伯疼痛明顯緩解，患側(cè)的肩關(guān)節(jié)也能夠自如的活動(dòng)了。