目的：探討陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)治療方法。

方法：2005年9月至2016年8月，手術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂17例（均為單側(cè)），男11例，女6例；年齡23~85歲，平均58歲。采用的手術(shù)方法為：清創(chuàng)后缺損<2cm者牽引后直接端端縫合，2~5cm者行拇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位橋接跟腱缺損，5~8cm者行拇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌延長(zhǎng)。

結(jié)果：15例患者獲得12～48個(gè)月隨訪，平均20個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合。平均術(shù)后13周（11~14周）時(shí)可完全負(fù)重行走，無(wú)明顯疼痛及行走不適。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為83~100分，平均94.14分。跟腱斷裂的ATRS評(píng)分81~100分，平均90.93分。

結(jié)論：陳舊性跟腱斷裂通過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療可獲得良好的修復(fù)重建和功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】

跟腱；陳舊性損傷；手術(shù)治療；隨訪研究

跟腱斷裂是一種常見的足踝部損傷。但由于跟腱斷裂的漏診和誤診率高達(dá)25%，且部分癥狀較輕的患者常常不及時(shí)就醫(yī)，導(dǎo)致很多急性斷裂演變?yōu)殛惻f性損傷。陳舊性跟腱斷裂預(yù)后不佳，手術(shù)方法和指征也尚存在爭(zhēng)議，若治療不當(dāng)，常會(huì)引起諸多后遺癥從而影響患者的正?；顒?dòng)和功能。2005年9月至2016年8月，我們共治療17例陳舊性跟腱斷裂病例，手術(shù)療效滿意。

資料與方法

一般資料：

17例患者中男11例，女6例，年齡23～85歲，平均58歲；左側(cè)7例，右側(cè)10例，均為單側(cè)。其中清創(chuàng)后跟腱缺損<2cm者5例，2～5cm者9例，5～8cm者3例。共15例患者隨訪12～48個(gè)月，平均20個(gè)月。根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，獲得隨訪的患者術(shù)前平均得分為61.57分。

手術(shù)方法：

患者一般放置為俯臥位，使用腰麻、硬膜外麻醉或全麻，上大腿止血帶，取跟腱后方內(nèi)前側(cè)縱形切口，長(zhǎng)12～15cm，縱行切開腱旁組織以暴露跟腱，注意保護(hù)正常血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。找到跟腱的近遠(yuǎn)側(cè)殘端，徹底清創(chuàng)，切除瘢痕組織，柔和地牽引近側(cè)斷端以使得跟腱缺損最小化并測(cè)量缺損長(zhǎng)度。對(duì)于缺損<2cm者，進(jìn)行直接端端縫合（圖1A、B）；對(duì)于缺損2～5cm者，行長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位橋接，在足底做1～2cm的小切口，于Henry結(jié)節(jié)處切斷拇長(zhǎng)屈肌腱，并拉至第一個(gè)切口。跟骨橫向鉆孔，將拇長(zhǎng)屈肌腱由內(nèi)向外由骨孔穿出，與跟腱近端和自身縫合（圖1C、D）。對(duì)于缺損5～8cm者，需行腓腸肌的V-Y延長(zhǎng)。方法為在腓腸肌的肌-腱聯(lián)合部分做一個(gè)倒的V形切口，切口Y形修復(fù)，從而延長(zhǎng)腓腸肌，端端縫合后，進(jìn)行拇長(zhǎng)屈肌移位增強(qiáng)（圖1E、F）。確保連接和修復(fù)牢靠后沖洗，逐層關(guān)閉切口。

注：A：跟腱缺損小于2cm術(shù)中直接縫合前；B：跟腱缺損小于2cm術(shù)中直接縫合后；C～D：跟腱缺損2～5cm行拇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位橋接術(shù)中圖像；E：跟腱缺損5～8cm行腓腸肌的V-Y延長(zhǎng)聯(lián)合拇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位縫合前；F：跟腱缺損5～8cm行腓腸肌的V-Y延長(zhǎng)聯(lián)合拇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位縫合后

術(shù)后處理：

術(shù)后2～3周拆線。短腿石膏固定6周，從術(shù)后第三周開始拄拐進(jìn)行部分負(fù)重和在床上進(jìn)行無(wú)負(fù)重的踝關(guān)節(jié)伸屈等功能鍛煉。10周后根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行完全負(fù)重，并繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)訓(xùn)練。

臨床療效評(píng)定：

術(shù)后12月開始對(duì)17例患者進(jìn)行逐個(gè)隨訪，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分及跟腱斷裂的ATRS評(píng)分對(duì)患肢功能進(jìn)行評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)采用x-&plusmn;s表示，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異顯著。

結(jié)果

17例患者中有2例是外箱華人，術(shù)后6個(gè)月回國(guó)，其他15例患者獲得隨訪12～48個(gè)月，平均20個(gè)月，切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)現(xiàn)感染患者。平均術(shù)后13周（11～14周）時(shí)可完全負(fù)重行走，無(wú)明顯疼痛或行走不適。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為83～100分，平均94.14分。跟腱斷裂的ATRS評(píng)分81～100分，平均90.93分。

討論

陳舊性跟腱斷裂的特點(diǎn):

步行時(shí)跟腱承受的負(fù)荷約為人體重的2～3倍，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)時(shí)甚至可達(dá)10倍。跟腱斷裂一般是因?yàn)槔旎蚴湛s超過跟腱的負(fù)荷能力所造成。通常跟腱斷裂后3～4天即可發(fā)生小腿三頭肌的收縮，損傷延遲診治4周以上稱為陳舊性跟腱斷裂。

陳舊性跟腱斷裂后腱鞘增厚，與攣縮的跟腱斷端相粘連。缺損處由瘢痕組織覆蓋和填充，此類組織強(qiáng)度差，比較脆弱、質(zhì)地僵硬，很難替代原有肌腱的功能。斷端的近側(cè)常為圓錐形，黏附于長(zhǎng)屈肌后筋膜，遠(yuǎn)側(cè)斷端常為球形，而跖肌常常代償性肥大。近側(cè)斷端的回縮降低了小腿三頭肌的生物力學(xué)性能和收縮力量，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈減弱及步態(tài)異常。本組病例多數(shù)踝關(guān)節(jié)力量減弱和步態(tài)異常，術(shù)中斷端短縮、粘連明顯。

手術(shù)指征和治療原則：

與新鮮損傷相比，陳舊性跟腱斷裂術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大。但陳舊性跟腱斷裂是一種可致殘的損傷，若治療不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重的功能障礙，所以無(wú)論成人或兒童，都應(yīng)該行手術(shù)治療。保守治療僅適用于有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，對(duì)于沒有嚴(yán)重功能缺陷、年齡大、活動(dòng)量小、功能恢復(fù)要求較低并且可以進(jìn)行日?；顒?dòng)的患者也可根據(jù)具體情況考慮保守治療。

手術(shù)治療原則是恢復(fù)跟腱的長(zhǎng)度-張力關(guān)系和物理上的連續(xù)。直接端端縫合是一種比較符合原有生物力學(xué)特點(diǎn)的手術(shù)方法，但陳舊性跟腱斷裂的小腿三頭肌缺損、攣縮和瘢痕形成，經(jīng)常難以直接端端縫合。所以對(duì)于缺損較大者只得采用延長(zhǎng)或橋接的術(shù)式，具體方法尚存在爭(zhēng)議。Myerson等認(rèn)為對(duì)于缺損<2cm行直接端端縫合，對(duì)于2～5cm者行V-Y延長(zhǎng)后端端縫合，可聯(lián)合拇長(zhǎng)屈肌腱加固，>5cm者行拇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位橋接聯(lián)合翻折肌瓣。Kuwada認(rèn)為缺損<cm者可行直接端端縫合，3～6cm者可利用翻折肌瓣修復(fù)聯(lián)合自體或人工材料加固，>6cm者行腓腸肌推進(jìn)術(shù)，再利用自體游離肌腱或人工材料橋接。Den指出，缺損<2cm者可直接端端縫合，2～5cm者使用拇長(zhǎng)屈肌轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌延長(zhǎng)術(shù)，5～10cm者行拇長(zhǎng)屈肌轉(zhuǎn)位聯(lián)合腓腸肌翻折肌瓣，>10cm者行異體肌腱移植。Maffulli和Ajis認(rèn)為，應(yīng)盡可能端端縫合，無(wú)法端端縫合時(shí)行腓骨短肌移位，而缺損過大腓骨短肌無(wú)法修復(fù)時(shí)行趾長(zhǎng)屈肌移位，缺損>6.5cm跟腱周圍肌腱無(wú)法移位時(shí)行股薄肌或半腱肌自體移植，應(yīng)避免人工材料移植物。我們?cè)趯?shí)施手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于<5cm的缺損，無(wú)需聯(lián)合腓腸肌延長(zhǎng)，單純的拇長(zhǎng)屈肌轉(zhuǎn)位橋接已經(jīng)可以獲得良好的功能重建，而且還能避免V-Y延長(zhǎng)或腓腸肌推進(jìn)術(shù)對(duì)小腿三頭肌肌力的損害。對(duì)于5～8cm者，單純的拇長(zhǎng)屈肌轉(zhuǎn)位無(wú)法有效修復(fù)跟腱，需聯(lián)合腓腸肌延長(zhǎng)。而一旦缺損>8cm，直接利用異體肌腱移植可縮短手術(shù)時(shí)間并取得良好療效。

拇長(zhǎng)屈肌轉(zhuǎn)位的優(yōu)勢(shì):

可用于修復(fù)陳舊性跟腱斷裂的肌腱轉(zhuǎn)位方法有很多種，包括拇長(zhǎng)屈肌、趾長(zhǎng)屈肌、腓骨短肌、腓骨長(zhǎng)肌、脛骨前肌、跖肌等。相對(duì)其他肌腱，拇長(zhǎng)屈肌轉(zhuǎn)位有以下優(yōu)勢(shì)：與小腿三頭肌為同相觸發(fā)且最貼合跟腱的力學(xué)軸線、肌腱強(qiáng)度大、較長(zhǎng)、醫(yī)源性造成神經(jīng)血管損傷可能性小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單。雖然拇長(zhǎng)屈肌轉(zhuǎn)位可能會(huì)造成活動(dòng)度減小、踝關(guān)節(jié)跖屈減弱，但因其存在諸多的轉(zhuǎn)位優(yōu)勢(shì)，我們將其作為陳舊性跟腱斷裂修復(fù)時(shí)的主要轉(zhuǎn)位肌腱。

Bevilacqua等認(rèn)為，對(duì)于2～8cm的缺損，V-Y延長(zhǎng)聯(lián)合拇長(zhǎng)屈肌移位術(shù)式方法可靠，臨床效果滿意。Den研究中6例使用腓腸肌翻折肌瓣聯(lián)合拇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位的患者（缺損均>7cm），獲得優(yōu)良結(jié)果5例。我們認(rèn)為V-Y延長(zhǎng)技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單，而翻折肌瓣會(huì)更嚴(yán)重地?fù)p傷腓腸肌，牢固程度欠佳，故我們選擇V-Y延長(zhǎng)聯(lián)合腓腸肌轉(zhuǎn)位，而非翻折肌瓣技術(shù)。

自體髂脛束移植的優(yōu)缺點(diǎn):

對(duì)于缺損較大的患者，異體移植物可用于橋接缺損。它材料充足、不用自體取材從而減少了手術(shù)時(shí)間，但有疾病傳播及免疫反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而使用人工材料炎性反應(yīng)、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高。所以我們建議使用自體髂脛束移植，其優(yōu)點(diǎn)是取材方便，技術(shù)成熟；可用于缺損間隙大、損傷時(shí)間長(zhǎng)者；自體材料比較安全，不會(huì)發(fā)生疾病傳播及免疫反應(yīng)。缺點(diǎn)是增加了自身組織的創(chuàng)傷和切口數(shù)量，從而加大了傷口并發(fā)癥的可能；偶會(huì)發(fā)生踝關(guān)節(jié)跖屈力量恢復(fù)不佳。測(cè)量時(shí)體位的不同會(huì)導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不同，從而影響術(shù)式的判斷和選擇；而跟腱修復(fù)后張力的不合適亦會(huì)直接影響踝關(guān)節(jié)屈曲力量的恢復(fù)。

術(shù)中需注意的問題:

手術(shù)的首要目的是恢復(fù)跟腱的連續(xù)性和長(zhǎng)度-張力關(guān)系，不應(yīng)以犧牲跟腱的彈性和張力為代價(jià)進(jìn)行缺損的修復(fù)。故術(shù)中應(yīng)注意，跟腱修復(fù)時(shí)必須保持一定張力，張力的大小一般參照健側(cè)，且與術(shù)者修復(fù)經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系。其次，缺損的測(cè)量需在徹底清創(chuàng)后進(jìn)行，此時(shí)測(cè)量結(jié)果比術(shù)前MRI的測(cè)量結(jié)果要長(zhǎng)2cm左右。測(cè)量時(shí)患肢屈膝30°，踝關(guān)節(jié)呈休息位。一定要在Henry結(jié)處切斷拇長(zhǎng)屈肌，從而最大限度保留足拇指屈曲功能的前提下獲取最長(zhǎng)的拇長(zhǎng)屈肌。再者，暴露跟腱斷端時(shí)一定要注意保護(hù)正常結(jié)構(gòu)，特別是血管神經(jīng)束。尤其是跟腱的中間部分（距跟腱遠(yuǎn)端4～7cm處）需格外注意，此處主要由腓動(dòng)脈供血，血供最差、易斷裂、難愈合。陳舊性跟腱損傷斷端間皮膚多有攣縮，跟腱修復(fù)后皮膚縫合張力大，有發(fā)生缺血、壞死和感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中縫合深筋膜、皮下組織及皮膚時(shí)不宜過于緊張，將患足置于跖屈位有助于減小張力，術(shù)后石膏固定逐漸調(diào)整減小跖屈角度，從而保護(hù)軟組織及減少皮膚缺血壞死。

綜上所述，陳舊性跟腱斷裂會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的功能損害，經(jīng)手術(shù)治療可取得良好的療效。根據(jù)我們的臨床結(jié)果和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，治療的原則可歸納為：

①缺損<2cm可嘗試端端縫合；

②缺損2～5cm可行單純的拇長(zhǎng)屈肌移位橋接；

③缺損5～8cm可行腓腸肌V-Y延長(zhǎng)聯(lián)合拇長(zhǎng)屈肌移位；

④缺損>8cm可采用自體髂脛束修復(fù)。