頸性眩暈特征為頸椎因素導(dǎo)致的眩暈。但是，對(duì)于頸性眩暈是否為一個(gè)獨(dú)立的疾病仍然存在爭(zhēng)議。在這篇敘述性綜述中，我們根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料概述了頸性眩暈的基礎(chǔ)理論和臨床證據(jù)。

迄今為止，有四種不同的假說闡釋了頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制，包括本體感覺性頸性眩暈、Barré-Liéou綜合征、旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈性眩暈及偏頭疼相關(guān)性頸性眩暈。本體感覺性頸性眩暈和椎動(dòng)脈性眩暈的假說一直占主導(dǎo)地位，Barré-Liéou綜合征假說曾一度被否定，但近期因?yàn)槠淇茖W(xué)證據(jù)增多而重新被認(rèn)可。

頸性眩暈的診斷主要取決于患者的主觀感受，缺乏陽性體征、特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和臨床試驗(yàn)，并且往往依賴于臨床醫(yī)生有限的臨床經(jīng)驗(yàn)。在診斷頸性眩暈前，必須首先排除神經(jīng)、前庭和心理障礙等因素導(dǎo)致的眩暈。

治療頸性眩暈是富有挑戰(zhàn)性的，本體感覺性眩暈建議使用手法治療；前路頸椎手術(shù)和經(jīng)皮激光椎間盤減壓手術(shù)對(duì)于頸椎病伴有Barré-Liéou綜合征是有效的治療方法；對(duì)于罕見的旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈性眩暈，當(dāng)通過磁共振血管造影(MRA)、計(jì)算機(jī)斷層攝影(CTA)或數(shù)字顯影血管造影(DSA)明確動(dòng)脈受壓迫的具體部位后，應(yīng)行血管減壓手術(shù)。

正文總結(jié)

許多研究表明，20%-30%普通人群均有眩暈體驗(yàn)，因此，眩暈是醫(yī)學(xué)中最常見的疾病之一。很多因素可以引起眩暈，例如耳鼻喉科疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病，以上疾病引起的眩暈診斷明確后一般都能夠成功治療。頸性眩暈是由于頸椎因素引起的眩暈，由Ryan等于1955年在Lancet首次提出。

Colledge等研究表明，老年眩暈患者約65%為頸性眩暈。Wrisley等將頸性眩暈定義為：頸痛伴有不平衡和眩暈的癥狀，同時(shí)通過病史、體查和前庭功能檢查排除其他因素引起的眩暈。但目前對(duì)于頸性眩暈的病理生理學(xué)改變、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法仍然缺乏共識(shí)，頸性眩暈是否為一個(gè)獨(dú)立的疾病仍存爭(zhēng)議。本文擬對(duì)頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療現(xiàn)狀，綜述如下。

發(fā)病機(jī)制

(1)本體感覺異常學(xué)說

在人類所有脊柱關(guān)節(jié)里頸椎的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)具有最豐富的神經(jīng)支配，Hulse等發(fā)現(xiàn)頸椎本體感受器中50%分布在C1-C3關(guān)節(jié)囊。此外，在上頸區(qū)深層肌肉的γ肌梭里也有豐富的機(jī)械感受器。在頸部軟組織里，密集的機(jī)械感受器網(wǎng)絡(luò)不僅控制著每個(gè)關(guān)節(jié)多樣的運(yùn)動(dòng)自由度，而且通過與前庭系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)的直接神經(jīng)連接，給中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供頭部等身體其他部位的空間位置信息。

頸部機(jī)械感受器的異常信號(hào)可導(dǎo)致大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭信號(hào)和視覺信號(hào)的錯(cuò)誤分析，影響大腦的空間定位和平衡控制功能。這些本體感受器的功能可被頸椎揮鞭傷、退行性改變、肌肉痙攣或者直接的疼痛刺激所改變。研究發(fā)現(xiàn)約0.1%人群經(jīng)歷過頸椎揮鞭傷，傷后眩暈的發(fā)生率報(bào)道不一，有20-58%和25-50%，甚至高達(dá)80-90%。

(2)交感神經(jīng)失調(diào)學(xué)說

Barré等認(rèn)為頸椎病理性改變會(huì)刺激交感神經(jīng)纖維，影響椎動(dòng)脈血流量引起大腦供血不足，從而出現(xiàn)諸如頭暈、耳鳴、頭痛、視力模糊、瞳孔散大、惡心、嘔吐等一系列癥狀，亦稱Barré-Liéou綜合征。

究發(fā)現(xiàn)人頸椎鉤椎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶、纖維環(huán)后方及硬脊膜囊分布著豐富的交感神經(jīng)纖維，并且頸椎的神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)之間存在雙向的神經(jīng)纖維聯(lián)系，而且這些聯(lián)系呈節(jié)段性分布，為該學(xué)說提供了充足的證據(jù)。北京大學(xué)第一醫(yī)院的劉宏對(duì)39例交感型頸椎病行ACDF的患者進(jìn)行為期一年的回顧性分析，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院李軍等對(duì)31例交感型頸椎病行ACDF的患者進(jìn)行為期五年的前瞻性研究，均取得了良好的療效，進(jìn)一步證實(shí)了該學(xué)說的正確性。

(3)旋轉(zhuǎn)椎動(dòng)脈性學(xué)說

Sorensen在1978年首次描述這種癥狀，出現(xiàn)在患者練習(xí)弓箭射擊后，因此亦稱弓獵手綜合征(Bow-HunterSyndrome)。由于大部分頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在寰椎和樞椎，因此旋轉(zhuǎn)椎動(dòng)脈性頸性眩暈最常發(fā)生在寰樞椎水平，患者年齡多在50歲以上，病因?yàn)橥诵行怨琴|(zhì)增生和椎動(dòng)脈粥樣硬化。血管造影后行DSA、MRA或者CTA檢查，對(duì)于明確椎動(dòng)脈壓迫病變十分有用。

(4)偏頭疼相關(guān)性學(xué)說

Selby等發(fā)現(xiàn)在偏頭疼患者中，約有1/3經(jīng)歷過眩暈，Blaschek等發(fā)現(xiàn)，青少年頸肩痛與偏頭疼密切相關(guān)?；谇巴ズ撕腿嫔窠?jīng)核之間的雙向聯(lián)系的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，Yacovino等于2013年首次提出與偏頭疼相關(guān)的頸性眩暈學(xué)說，認(rèn)為在偏頭疼發(fā)作期間，前庭的信號(hào)能夠影響血管的三叉神經(jīng)通路，與來自前庭和三叉神經(jīng)的信息進(jìn)行充分整合，在引起偏頭疼同時(shí)造成眩暈。

具體而言，高位頸神經(jīng)的傳入纖維和下行三叉神經(jīng)脊束的傳入纖維在位于高位頸髓后角的三叉神經(jīng)核發(fā)生會(huì)聚，其中一個(gè)病變部位的痛覺沖動(dòng)可能被誤認(rèn)為是來源于另一個(gè)部位的初級(jí)神經(jīng)纖維的傳入，即會(huì)聚理論。在三叉神經(jīng)核內(nèi)發(fā)生會(huì)聚后的類似信號(hào)引起了頸源性頭痛，然后造成眩暈。

以上四種發(fā)病機(jī)制總結(jié)、臨床表現(xiàn)和治療選擇對(duì)比詳見Table1。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無確診頸性眩暈的特異性檢測(cè)方法，因此頸性眩暈的診斷具有挑戰(zhàn)性。鑒于眩暈的病因很多，并且頸性眩暈患者癥狀多樣而客觀體征少，因此其診斷是一種排除性診斷。只有在排除其他可能引起眩暈的可能疾病基礎(chǔ)上，再通過相關(guān)的體格檢查及影像學(xué)檢查，才能夠確診。

頸部或者枕項(xiàng)部疼痛是頸性眩暈的必備條件之一，如果患者主訴眩暈，但沒有伴隨頸部疼痛，頸性眩暈應(yīng)該予以排除。

需要特別排除以下幾種情況導(dǎo)致的眩暈：①全身性疾病：例如低血壓、高血壓、低血糖、內(nèi)分泌紊亂等；②前庭系統(tǒng)疾患：如良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV，即耳石癥，Dix-Hallpike試驗(yàn)有助于診斷)、美尼爾病、迷路炎等；③神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾?。喝缒X血管硬化和后循環(huán)缺血等血管病變、癲癇、中風(fēng)、TIA、小腦病變等；④精神心理疾病。

綜上所述，頸性眩暈的診斷必須具備三個(gè)條件：①眩暈癥狀與頸項(xiàng)部疼痛密切相關(guān)；②有頸部損傷或者頸部病變病史；③排除其他原因?qū)е碌难灐?/p>

治療現(xiàn)狀

由于導(dǎo)致頸性眩暈癥狀的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此頸性眩暈的治療同樣具有挑戰(zhàn)性。治療方法多種多樣，需要根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制選擇不同的治療方法。

(1)藥物治療

一般選用前庭抑制劑(如抗組胺藥、抗膽堿能藥等)、改善內(nèi)耳微循環(huán)及腦供血不足的藥物(如倍他司汀、丁咯地爾)、止吐藥物(如甲氧氯普胺)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等。

(2)物理治療

主要作用是緩解或者消除頸部肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，消除因病變刺激引起的神經(jīng)血管水腫。常用方法有超聲療法、中藥離子導(dǎo)入和熏蒸等。

(3)手法治療

國(guó)外推薦SNAGs技術(shù)(sustainednaturalapophysealglides)、PJMs法(passivejointmobilisations)及前庭康復(fù)鍛煉來治療頸性眩暈，對(duì)于本體感覺異常性眩暈最為適合，多在康復(fù)科進(jìn)行。Reid等進(jìn)行的RCT研究已經(jīng)證實(shí)SNAGs和PJMs可以明顯改善眩暈的程度和發(fā)生頻率，治療后反映患者生活質(zhì)量的眩暈障礙指數(shù)也明顯降低。

(4)封閉治療

交感神經(jīng)纖維分布在椎動(dòng)脈周圍，刺激產(chǎn)生痙攣，使椎基底動(dòng)脈缺血而產(chǎn)生眩暈。因此，對(duì)受刺激部位的椎動(dòng)脈進(jìn)行利多卡因封閉治療可起到一定的效果。研究證實(shí)，如果不能確定椎動(dòng)脈受壓或刺激的部位，在星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行封閉也能起到良好的效果。

(5)手術(shù)治療

隨著對(duì)頸性眩暈發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性是手術(shù)治療的首要目標(biāo)。ACDF對(duì)于Barré-Liéou綜合征的患者最為適用。而對(duì)于旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈性頸性眩暈，通過影像學(xué)檢查確定椎動(dòng)脈具體壓迫部位后，應(yīng)該選擇減壓手術(shù)治療。