枕頸融合術(shù)(Occipitocervicalfusion，OCF)常用于顱頸交界區(qū)疾患的治療，包括先天畸形、骨折脫位、腫瘤、結(jié)核及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，是脊柱外科常用的手術(shù)方式，能恢復(fù)枕頸部正常序列，并重建其穩(wěn)定性。其常見并發(fā)癥包括椎動脈損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根或脊髓損傷、內(nèi)固定斷裂及融合失敗等。但OCF術(shù)后還可能產(chǎn)生另一項嚴重的并發(fā)癥：呼吸困難。雖然發(fā)病率很低，但后果嚴重。

患者張某，男性，46歲，因“四肢無力，行走不穩(wěn)”來院就診，發(fā)現(xiàn)存在枕-寰-樞部位不穩(wěn)定及后方頸脊髓壓迫，遂進行了顱底枕頸交界部位減壓、枕頸融合固定手術(shù)?；颊咝g(shù)前改良Borg呼吸困難評分0分，手術(shù)過程順利，術(shù)后進入SICU觀察，充分蘇醒，四肢活動正常，遂決定拔管；但拔管后迅速出現(xiàn)窒息表現(xiàn)，改良Borg評分為10分。再行氣管插管，排除誤吸、舌后墜以及其他麻醉相關(guān)因素后，發(fā)現(xiàn)患者咽后壁水腫明顯，因此無法暴露聲門氣管插管，于是行緊急氣管切開治療后呼吸困難才得以緩解。

為什么一個術(shù)中順利、術(shù)后蘇醒滿意的患者，拔管后出現(xiàn)了呼吸困難呢?我們做了CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后口咽通氣道極度狹窄，接近關(guān)閉狀態(tài)(圖1)。

到底是什么原因造成患者術(shù)后口咽通氣道關(guān)閉呢?對相關(guān)文獻進行了檢索，我們發(fā)現(xiàn)OCF手術(shù)后呼吸困難僅有少數(shù)個案報道，其發(fā)生原因和機制尚無統(tǒng)一的認識。有學(xué)者認為是由于枕頸融合固定在過度屈曲位是造成呼吸道梗阻的主要原因[1]，還有人認為是術(shù)后持續(xù)性咽部水腫導(dǎo)致了呼吸困難[2]。因此，我們回顧性分析了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進行枕頸融合手術(shù)患者的資料，尋找造成術(shù)后呼吸困難的原因。

回顧性行分析了26例OCF患者，男性15例，女性11例，平均年齡48.8±16.0歲(20-79歲)，平均體重59.1±10.9Kg(39-76Kg)。診斷為腫瘤者4例，骨折脫位者6例，先天性畸形14例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)定2例。記錄患者相關(guān)體重、吸煙史、手術(shù)入路、固定節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血情況、術(shù)后次日拔管、手術(shù)前后JOA評分、手術(shù)前后枕頸角(O-C2角)(圖2)及其變化值(δO-C2=術(shù)后O-C2角-術(shù)前O-C2角)(圖3)等進行分組統(tǒng)計。

所有26例患者中，有3例在術(shù)后出現(xiàn)拔管后呼吸困難(表1)。統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，OCF術(shù)后的呼吸困難與患者性別、年齡、體重、吸煙史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、診斷、手術(shù)入路、固定節(jié)段長短、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后次日拔管與否、輸血情況、手術(shù)前后頸椎JOA評分、手術(shù)前后O-C2角無關(guān)，僅與手術(shù)前后O-C2角的差值(δO-C2)有密切關(guān)系。當(dāng)δO-C2小于-5°時，即術(shù)后枕頸角度較術(shù)前減小5°或以上時，術(shù)后呼吸困難發(fā)生的可能性增加。

此例患者術(shù)前O-C2角19.7°,術(shù)后O-C2角-0.2°,δO-C2角度達到-20.1°(圖4)。因此術(shù)后發(fā)生了嚴重呼吸困難，造成了窒息。氣管切開后此患者還發(fā)生了吞咽困難，再次手術(shù)調(diào)整至輕度過伸位后患者癥狀消失。

δO-C2角度增加，通俗的解釋就是將頸椎固定于屈曲位。Izeki等[3]認為將上頸椎固定于過屈位時，下頜骨后移(更靠近頸椎)，舌根隨之后移，從而使口咽通氣道變小(圖5);另外，當(dāng)口咽通氣道變小后，原來的氣管導(dǎo)管管徑相對變大，對周圍組織造成壓迫，同時下頜骨后移的力量帶動氣管插管也向后壓迫椎前軟組織，椎前軟組織雙重受壓，靜脈回流受阻，隨著時間的延遲會造成嚴重的咽喉部水腫(圖6)?？谘释獾罍p小和咽喉部水腫的雙重影響使患者拔管后出現(xiàn)呼吸困難的可能性大大增加。因此枕頸部在過度屈曲位固定是枕頸融合手術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難始動原因和獨立危險因素。

在進行OCF手術(shù)時，常常屈曲患者頸部以便更好地顯露C1后弓，如果在此位置進行固定則會減小術(shù)后O-C2角度，從而導(dǎo)致通氣道狹窄而造成呼吸困難甚至窒息。因此，我們建議在OCF手術(shù)中要監(jiān)測O-C2角度變化，在鎖緊內(nèi)固定前調(diào)整O-C2角度，將其術(shù)前、術(shù)后差值控制在-5°以內(nèi)，以減少術(shù)后呼吸困難的發(fā)生率。