退變性腰椎管狹窄癥是老年人常見(jiàn)的退行性病變，常見(jiàn)的手術(shù)治療方式為全椎板減壓術(shù)。但廣泛的腰椎后部結(jié)構(gòu)切除無(wú)疑會(huì)引起腰椎節(jié)段的不穩(wěn)，即使應(yīng)用全椎板切除加椎間融合內(nèi)固定增加腰椎的穩(wěn)定性，但仍具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷椎旁肌、術(shù)后內(nèi)植物松動(dòng)等缺陷和風(fēng)險(xiǎn)。

隨著大家對(duì)腰椎管狹窄癥的認(rèn)識(shí)逐漸深入，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生注意到，在保障椎管及神經(jīng)根管有效減壓的同時(shí)保留腰椎生理結(jié)構(gòu)的重要性。因此單側(cè)或雙側(cè)椎板間開(kāi)窗減壓、棘突間開(kāi)窗減壓、單側(cè)椎旁入路雙側(cè)減壓等技術(shù)得到越來(lái)越多的重視。其中單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)因在減壓效果及保留生理結(jié)構(gòu)有更好的優(yōu)勢(shì)而引起廣泛關(guān)注，這項(xiàng)技術(shù)甚至被認(rèn)為尤其適合高齡患者，在處理腰椎管狹窄上不僅可以取得與傳統(tǒng)手術(shù)相近的手術(shù)效果，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率更低。

自2016年1月至2017年1月，北京市海淀醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科采用經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間隙單側(cè)入路雙側(cè)減壓，治療老年退變性腰椎管狹窄癥34例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：

(1)術(shù)前有典型的間歇性跛行癥狀伴有輕度腰痛或無(wú)明顯腰痛，跛行距離少于100m，腰椎后伸試驗(yàn)陽(yáng)性，前屈或蹲坐癥狀緩解

(2)CT和MRI檢查證實(shí)為腰椎管狹窄，致壓物主要為后方肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

(3)分型為退行性變導(dǎo)致的中央型腰椎管狹窄

(4)單節(jié)段狹窄

(5)腰椎無(wú)明顯不穩(wěn)定性

(6)年齡大于65歲

(7)保守治療大于3個(gè)月無(wú)效

(8)隨訪時(shí)間滿(mǎn)12個(gè)月

排除標(biāo)準(zhǔn)：

(1)腰椎不穩(wěn)及滑脫，脊柱側(cè)彎大于20°

(2)單純椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的繼發(fā)性狹窄

(3)兩個(gè)節(jié)段及以上狹窄

(4)馬尾神經(jīng)損傷綜合征

(5)血管源性跛行

(6)既往在該節(jié)段有手術(shù)史者

依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，2016年1月至2017年6月共34例患者入選，全部采用經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間隙單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)，其中男19例，女15例;年齡65～88歲，平均71.9歲;病程0.5～8年，平均2.3年;單側(cè)下肢癥狀為主8例，雙側(cè)下肢癥狀26例。其中L4/5節(jié)段22例，L5/S1節(jié)段12例。

手術(shù)方法

其中9例采用局麻配合鎮(zhèn)靜，其他采用全身麻醉。全部行俯臥位，略屈髖屈膝，體位墊保持腹部懸空并穩(wěn)定，調(diào)整手術(shù)床減少腰椎前凸以適當(dāng)增加椎板間隙。

透視定位手術(shù)節(jié)段，單側(cè)癥狀者由癥狀側(cè)標(biāo)記責(zé)任節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，雙側(cè)癥狀者全部選用右側(cè)。透視監(jiān)視下18G穿刺針穿刺至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣并適度滑下至黃韌帶表面，替換為導(dǎo)絲后切開(kāi)1cm皮膚、皮下及深筋膜，逐級(jí)軟組織擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張后擰入工作套管，斜面朝向黃韌帶，透視證實(shí)位置。

置入全內(nèi)窺鏡并持續(xù)生理鹽水沖洗，抓鉗咬除通道內(nèi)殘留肌肉組織，雙極射頻止血后暴露黃韌帶及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。刮勺沿黃韌帶表面由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向上位椎板下緣和下位椎板上緣探查并適度刮除表面骨質(zhì)將黃韌帶，便于后期術(shù)中定位參考。

如椎板間隙寬度良好，可采用內(nèi)窺鏡下Kerrison咬骨鉗依次對(duì)上位椎板下緣、下位椎板上緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行部分咬除，上下咬除邊界為黃韌帶止點(diǎn)。如椎板間隙窄，先用動(dòng)力磨鉆磨除增生的上位椎板下緣直至咬骨鉗可以操作。外側(cè)增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的切除采用咬骨鉗及動(dòng)力磨鉆交替使用，直至擴(kuò)大到硬膜囊外側(cè)。

骨性結(jié)構(gòu)清理結(jié)束后咬除入路側(cè)全部黃韌帶暴露硬膜囊，將工作套管向?qū)?cè)傾斜約20～30°，磨鉆適度去除棘突基底部骨質(zhì)，暴露對(duì)側(cè)硬膜及側(cè)隱窩，應(yīng)用Kerrison咬骨鉗咬除對(duì)側(cè)黃韌帶，磨鉆處理對(duì)側(cè)增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，雙側(cè)減壓范圍：上界為黃韌帶止點(diǎn)，下界為椎弓根上緣，外側(cè)邊界為神經(jīng)根或硬膜外緣。術(shù)中見(jiàn)硬膜囊膨隆無(wú)壓跡，神經(jīng)根無(wú)卡壓。必要時(shí)可采用術(shù)中透視確定減壓范圍。雙極射頻嚴(yán)密止血后停止灌注，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，如無(wú)活動(dòng)性出血，拔出工作套管，縫合皮膚。

總結(jié)

老年退變性腰椎管狹窄特點(diǎn)是：

①患者高齡合并癥較多，手術(shù)耐受力較差；

②骨質(zhì)疏松；

③多因素致椎管狹窄，以中央型及側(cè)隱窩狹窄最為常見(jiàn)，中央型狹窄主要由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生、黃韌帶增生肥厚引起，側(cè)隱窩狹窄主要由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、椎體與椎間盤(pán)的后方壓迫引起。

本組全部患者在12個(gè)月內(nèi)得到完整隨訪，術(shù)后12個(gè)月時(shí)改良Macnab療效評(píng)定：優(yōu)24例，良6例，可4例，優(yōu)良率88%。

通過(guò)對(duì)本組病例的隨訪觀察，全內(nèi)窺鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)，對(duì)老年中央型椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄患者具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如：對(duì)患者全身情況要求低，術(shù)后恢復(fù)快，減少老年患者臥床并發(fā)癥且該技術(shù)無(wú)需剝離椎旁肌，對(duì)腰椎后柱結(jié)構(gòu)及肌肉韌帶復(fù)合體破壞小。

而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需剝離椎旁肌，切除椎板及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，雖減壓徹底但廣泛的破壞了腰椎后方結(jié)構(gòu)，Hamasaki的尸體標(biāo)本生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)及Bresnahan的有限元模型研究均證明了，開(kāi)放手術(shù)對(duì)于腰椎后柱及腰椎肌肉韌帶復(fù)合體的破壞會(huì)導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性下降，即使應(yīng)用融合加內(nèi)固定增加腰椎的穩(wěn)定性，但仍具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷椎旁肌、術(shù)后內(nèi)植物松動(dòng)等缺陷和風(fēng)險(xiǎn)。另外腰椎后方結(jié)構(gòu)去除會(huì)造成硬脊膜裸露，易與周?chē)纬神：壅尺B，從而增加腰椎術(shù)后綜合征的發(fā)生率。

總之，與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，在把握好手術(shù)適應(yīng)證的前提下，全內(nèi)窺鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)不僅可以保障減壓效果，還能減少手術(shù)出血、保護(hù)腰椎肌肉韌帶復(fù)合體、加快術(shù)后康復(fù)。但是該技術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，尤其在行對(duì)側(cè)椎管減壓時(shí)容易發(fā)生硬膜囊撕裂、馬尾神經(jīng)疝、甚至對(duì)側(cè)神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。